□丁 舟

　　  齐某，女，50岁，2014年1月8日初诊，声嘶3个多月，现在持续性声嘶伴咽痛，平素性情急躁，时有咳嗽，痰黏难出，大便干，两三天一次，舌质偏红，苔厚，脉弦。喉镜检查提示喉黏膜干燥，两侧声带有结节样隆起，表面光滑。
    西医诊断：声带小结。
    中医诊断：慢性喉喑。
    病机：痰热聚喉，气血瘀滞。
    治法：清热化痰，散结开音。
    处方：清气化痰汤加减。法半夏10克，陈皮12克，杏仁6克，茯苓15克，黄芩10克，栀子10克，栝蒌15克，枳实10克，赤芍药10克，桃仁10克，浙贝母15克，连翘15克，生牡蛎15克，木蝴蝶6克，青果10克。共14剂，每日1剂，水煎服。
    二诊：患者服药后诸症减轻，继续服用上方14剂。
    三诊：诸症消失。喉镜检查提示声带未见明显异常。
   　按：患者平时性情急躁，易动肝火，火热灼液为痰，痰、热上犯咽喉，并且因职业原因，长期用嗓过度必损其气，气损则滞，滞则生瘀，痰、瘀、热聚于喉窍，聚而不散，形成结节，影响声带运动，故见声嘶。治宜清热化痰，祛瘀散结。方用清气化痰汤加减。因为患者怕中药之苦，故去原方中之胆南星，加浙贝母、连翘增强清热化痰之功效；加桃仁、赤芍药以化瘀散结；桃仁与方中栝蒌能润肠以缓解便秘；加栀子、生牡蛎，配伍黄芩，可以清肝平肝；生牡蛎、连翘、浙贝母合用，具有软坚散结之功效；木蝴蝶、青果能开肺利咽。诸药合用，切中病机，故获良效。
    分析总结：治疗喑哑，当辨虚实。古人认为声音出于脏气。《景岳全书》提出喉喑的发作可分为金实不鸣和金破不鸣的理论。由此可见，五脏与发声均有联系，任何脏腑病变均可引发声嘶。急性声嘶多属于金实不鸣，慢性声嘶多属于金破不鸣或金瘀不鸣，并且慢性声嘶以虚者为多见，或本虚标实，或虚实夹杂。
    慢性喉喑无论虚实，多有血瘀之象，故治疗时可选用三七、赤芍药、丹参、桃仁等活血之品；若见痰瘀结聚者，可加用浙贝母、生牡蛎、昆布、连翘等散结之药。对于咽喉不利所致声嘶，多选用木蝴蝶、青果、蝉蜕之类以利咽开音，同时引诸药入肺。