□张培林

    深化公立医院改革，要健全调整医疗服务价格、增加政府补助、改革支付方式以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担的补偿机制。新医改以来，多个指导性文件都要求，政府负责公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员经费、政策性亏损、承担的公共卫生任务，常称“六项埋单”。笔者结合“六项埋单”要求，对重庆市公立医院政府投入补偿政策和医改试点单位投入补偿现状进行了分析，并对比了一些省、市的情况，建议财政投入根据“当期可承受、未来可持续”的原则，对公立医院进行分类、分步补偿。
    分类补偿怎么分？根据笔者的研究，如果“六项埋单”到位，政府财政补助应占公立医院总收入的28%左右，而有数据显示，目前我国公立医院政府财政投入占总收入的均数是10%，重庆市为8%。也就是说18%左右的收入是靠公立医院“逐利”实现，所以建议把“六项埋单”作为财政投入补偿第一类进行。
    第二类和第三类补偿分别是在职人员经费和药品补差。就全国而言，在职人员经费补助存在地区间和隶属间的重大差异。因此，对于符合区域规划的公立医院，以及符合编制原则的在职医务人员，其经费中哪部分该由财政投入直接埋单，哪部分应从为患者提供服务所获报酬中体现，都应该进行试点研究。公立医院实行药品零差价后，其补偿由调整医疗服务价格、财政适当投入和医院自行消化等多方共担。而笔者对重庆市98家公立医院调查发现，财政通过医保补偿的药事服务费缺口达30%。据了解，广东省的药差补助执行情况相对较好，福建省三明市的方式具有较好的可操作性，但全国各地差异很大，所以应尽快统一量化标准，以减少因取消药品加成和药品运输、储藏、管理等形成的院内成本对医院运行的影响。
    以上3类补偿，严格而言，只有内容不同，无投入先后之别，故每类投入多少都应当按照改革要求明晰并量化。
如果实行分步补偿，又该怎么分？笔者建议分成6步，依次是：离退休人员经费，在职人员经费，药品补差，公共卫生任务和政策性亏损，基本建设、大型设备购置和维修维护等，重点学科建设和专科深化。
    尽管有文件规定，离退休人员待遇应当由财政补助，但各地执行情况存在明显差异：或全部纳入社保，或全额拨付给单位；或部分拨付给单位；或完全由医院自行承担。笔者建议根据机关事业单位的养老改革精神，将离退休人员经费作为第一步，按时足额补偿到位，并将尚未纳入社保体系的离退休人员尽快纳入其中。
    目前，对于在职人员经费补偿的认识和投入的额度差异很大，且各地医疗服务价格调整步调不一致，加上医疗服务收费难以短期内体现医疗服务的高强度、高风险、高学历、高职称等因素，公立医院难免以“逐利”等方式来弥补，因而建议科学制定在职人员经费的量化投入比例。
    公立医院每年承担的公共卫生任务众多，目前财政会按照医院提供服务情况补助部分经费；对于政策性亏损，则多数由医院自行承担。但公立医院公益性的属性，决定了其不能因为存在政策性亏损而不开展上述服务，建议在测算其真实成本的基础上，由财政逐步全额拨付。
    在基本建设、大型设备购置和维修维护等补偿方面，需要坚持“符合区域规划”的原则，对于不符合规划的应当限制拨付或者完全不拨付，对由医院通过自身力量和市场行为来解决的重大投资进行限制，对于符合规划的则应当全额给予拨付。
    总之，对上述分类分步投入要有明确的时间表和任务图，并建立财政投入的问责机制。
（作者为重庆市医院成本管理研究中心主任）