导读
近年来，在“以县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的三级医疗卫生服务网络中，乡村一体化管理制度将村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构，并通过明确了乡镇卫生院对村卫生室基本公共卫生服务和基本医疗服务的指导、监督、管理职责，让乡镇卫生院承担起管理者的角色。但如今，在一些地区，由于多方面的原因，本应该“结对”同进步、齐发展以服务基层的两级医疗机构却在逐渐疏离，甚至“结怨”。
活多钱少 医疗风险自担 村医抱怨乡镇卫生院
近日，一份由乡镇卫生院和村卫生室双方共同签署的《政府购买村卫生室基本公共卫生服务协议书》在一些地方的乡村医生微信群里引起了热烈讨论。提起该协议书，乡村医生彭化（化名）表现得很激动：“很多乡村医生对于这一为规范乡村两级基本公共卫生服务项目管理的协议表示抵触。抛去之前所有的不满，就这次协议中的某些条款，就已经让我们觉得太不公平了。我觉得，乡镇卫生院就是我们的敌人。”
记者查看了该协议书，主体是乡镇卫生院和村卫生室，协议对双方在基本公共卫生服务的权利和义务、考核方式、项目经费结算、奖励与处罚方面进行了规定，其中“争议及风险解决”部分规定：“对于本协议履行过程中发生的与本协议有关的争议由双方协商解决，对服务中发生的风险由服务提供者自行承担。”这条规定让乡村医生有一种“干活儿时你管我，出事时就不管我”的被遗弃感，乡村医生负面情绪“爆棚”，加上过往已有诸多不满，当地的部分乡村医生已有了罢工的念头。
“乡镇卫生院下发的乡村医生与居民的签约服务协议书中只约定了乡村医生的责任，没有说明履行责任需要的成本谁承担，对于履行服务的报酬是多少、怎么付、什么时间付更是一字不提，很多时候，活儿干得不明不白。”湖北省乡村医生文文曾向记者反映。
“农民打工都有劳动合同，有各种保险，但是对我们乡村医生来说，干活儿时，有领导分配任务；出事时，只能我们自己担着。履行了该履行的义务，却没有享受应有权利。”四川省乡村医生霍某报怨。
事实上，在工作中，记者也不断收到乡村医生读者的来信和电话，诉说对乡镇卫生院的不满。不少乡村医生反映，乡镇卫生院把乡村医生当成干活儿的“机器”，无限制地派活儿、分任务，一些本该属于乡镇卫生院或者乡镇卫生院可以承担的任务，乡镇卫生院都会将其分配给乡村医生干；但是在服务考核时，乡村医生拿到的补助却很少；在服务中出现医疗损害赔偿时，乡镇卫生院却以“不属于乡镇卫生院管理”为由，让乡村医生自担责任。对于这样的“管理者”，乡村医生怨声载道，与乡镇卫生院的关系也在逐渐恶化。
“新医改后，一些地方的村卫生室承担了大部分基本公共卫生服务，但是在考核时，乡镇卫生院总能说出很多理由来克扣乡村医生的补助，以致乡村医生干了一年的活儿也拿不到多少钱。在服务过程中出现医疗事故时，责任也由村卫生室承担。一些乡村医生认为，现有的不满都是乡镇卫生院造成的，他们敢怒，却不敢言，因为乡镇卫生院掌握着他们的‘生杀大权’。”不少乡村医生如此反映。
对此，记者采访了多位专家，他们均表示，近年来，随着医改政策的逐步完善和相关部门监管力度的加大，乡镇卫生院无故克扣基本公共卫生服务补助的现象已经越来越少。但不可否认，一些地方在政策落实不具体、监督不给力的情况下，乡村医生权益被“侵害”的现象没有杜绝。
既是运动员又是裁判员
乡镇卫生院“好人难当”
对此，安徽省安庆市宿松县乡村医生刘立红认为，新医改实施之前，卫生院和乡村医生相对平等，各自的收入都以医疗业务为主，因此矛盾较少。但是新医改之后，乡村一体化管理制度让乡镇卫生院成了乡村医生的“顶头上司”。一些村卫生室在新农合报销、基本药物方面已有不规范的地方，加上基本公共卫生服务项目范围较广，内容较细，如果乡镇卫生院真的做到“严监管、细考核”，乡村医生的任务就不可能百分之百完成，一旦出现被扣分、被处罚的现象，村卫生室工作人员往往就会将怨气撒向乡镇卫生院。
“其实，卫生院也有难处，他们既是运动员又是裁判员，不管理、不考核，乡镇卫生院作为管理者就无法交差；如果严格考核的话，工作完成不好的乡村医生，肯定要受处罚。”河北省邢台市清河县坝营中心卫生院院长孙先绪说。
对此，江苏省盐城市大丰区卫生计生委预防保健科杨维平指出，分配给乡村医生任务的是乡镇卫生院，发放工资待遇、任务补助的也是乡镇卫生院。因此，乡村医生一旦对现状有任何不满，就会将其归咎乡镇卫生院。此外，实施乡村一体化管理制度之后，在落实分配医改任务时，乡村医生除了基本医疗，还要承担部分基本公共卫生服务，相比之前，这已经让乡村医生有了“失去自由”的感觉。如果在“钱”的问题上，再没有达到预期目标，乡村医生就会不满。
《村卫生室管理办法（试行）》第28条规定，县级卫生行政部门组织或委托乡镇卫生院对村卫生室实行定期绩效考核。考核结果作为相应的财政补助资金发放、人员奖惩和村卫生室人员执业再注册的依据。基于上述规定，乡村医生的很多权利必须受制于卫生院。以基本公共卫生服务补助为例，任务分配及其补助是由县级卫生行政部门下拨到乡镇卫生院，然后由卫生院下拨到村，但考核时具体卫生院拿多少，村卫生室拿多少，卫生院显然更有话语权。
但是目前出台的文件对绩效考核仅仅做了原则性规定，由于缺乏具体、明晰、可操作性的考核细则，一些地方不同程度地存在乡镇卫生院对乡村医生的考核不透明，随意性大和按照自己喜好考核的现象，如果政策解释不清楚、考核方式不透明、补助标准不公开，就很容易引起乡村医生的猜疑，使双方产生误会。长此以往，乡镇卫生院与村卫生室的关系就会恶化。
乡镇卫生院应当好“娘家人”
为村医做好后盾
“分又分不开，合也不愉快”，那么乡镇卫生院与村卫生室这一对“欢喜冤家”该如何和谐相处呢？
在化解现有矛盾、让乡镇卫生院和村卫生室和谐相处的问题上，需要乡镇卫生院积极作为：一要克服长久以来养成的官本位思想；二要把乡村医生当成合作伙伴，而不是对手和敌人。至于乡村医生，也要努力学习政策、技术和法律，提高自己的本领，依法解决问题。
江苏省东台市疾病预防控制中心严国进表示，乡镇卫生院应该充分扮演好“家长”的角色，对村卫生室起到统筹医疗卫生规划、合理分工、业务指导、后勤保障的作用，只有这样才能让乡镇卫生院和村卫生室共同发展。
“村卫生室和乡镇卫生院就应该互利共赢。乡镇卫生院对村卫生室应该起到业务指导、行政管理和后盾的作用，村卫生室是乡镇卫生院的分支机构，是提高卫生院影响力的抓手和载体。在乡镇卫生院宣传新政策和开展新项目时，村卫生室就是大喇叭，通过村卫生室能很好地宣传政策和信息。因此，乡镇卫生院不能把村卫生室当成包袱。”杨维平建议。
“乡镇卫生院应把乡村医生真正当成自己的员工管理，并将更多乡镇卫生院的医生下派到村卫生室，进行指导、帮扶，要消除他们和乡村医生之间的隔阂，建立健全规章制度，并保证每一位乡村医生的工资基本标准、福利待遇与其劳动付出成比例，该下拨的经费，乡镇卫生院一分不得截留。乡村医生也应当把乡镇卫生院当成自己的‘娘家人’，摆正位置，不越位、不超范围诊疗，按职责分工不折不扣地完成好各项工作，别让村卫生室与乡镇卫生院相克，只有这样才能共同激发农村卫生活力。”严国进补充说。
至于乡村医生所提及的医疗风险，这一点就需要乡村医生多多理解乡镇卫生院。因为按照目前的管理办法及规定，村卫生室在执业中发生的医疗风险，应该是作为独立法人主体的乡村医生自行承担的。这一点在《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》说得非常明确。其中规定，村卫生室的设置应当由能够独立承担民事责任的单位或个人按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》有关规定申请，其法人代表根据国家有关法律法规承担相应的法律责任。
这里需要说明的一点是，实际上法律规定，集体性质的“村卫生室”的法人代表一般是“村委会主任”，但是目前几乎没有哪个村委会主任会承担乡村医生的医疗风险的。当然，国家对这一点也有考虑和安排，《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》要求，建立适合乡村医生特点的医疗风险分担机制，可采取县域内医疗卫生机构整体参加医疗责任保险等多种方式有效化解乡村医生的执业风险，不断改善乡村医生执业环境。
（据《中国社区医师》）
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