本报记者 刘 旸

    精准医学时代，外科治疗应该往哪里走？在日前召开的中国医师协会胸外科医师分会2016年会/第七届全国胸学术大会暨第二届河南胸外论坛上，中国医学科学院肿瘤医院胸外科主任医师高树庚分享了他的见解。

  记者：您在大会做主题演讲时，用的演讲题目是《精准医学时代的外科走向》，现在很多人都在提精准医疗这个概念，那么在您看来精准医疗究竟指的是什么？

   高树庚：其实，精准医疗是以科学技术为基础，整合协调各种先进技术，产生协同效应，互相弥补不足；以数据化信息手段，采用大数据人工智能处理，整合社会、生物遗传、医疗、检验、制药等多种资源信息，获取疾病最佳诊治方案；以提高诊治有效率为最终目的，节约医疗资源，促进医学发展和人类进步。这个应该是其完整的概念。
    在我看来，精准医疗和传统医疗有着很大的区别。传统医疗中，所有的患者在一个标准的诊疗系统下接受治疗，个体化治疗方式体现的太少；精准医疗是为所有的患者进行个性化治疗，采用一对一的方式，明确每一位患者的个体治疗方案，并制订详细的规划。精准医疗更是一个系统工程，它是以海量的大数据分析为基础的，涵盖医院所有科室，并实现深度整合。
    现在，精准医疗这个概念，不仅在我们医院、我们国家，甚至全世界都在提出、都在探索。2015年，我国成立了精准医疗战略专家组，共有19位专家组成了国家精准医疗战略专家委员会，计划在2030年前投入600亿进行中国精准医疗项目的研究，这对外科精准治疗的发展是个好的契机。

记者：为什么说“对外科精准治疗的发展”是个好契机？这与其他科室有所不同吗？

    高树庚：谈到精准医疗，就有一些人认为：精准治疗就是靶向治疗，是内科治疗，与外科无关；精准治疗在外科，就是精准切除肿瘤；精准医学时代，外科治疗范围将越来越小，终将被药物治疗所替代等等。其实，这都是错误的观点。
    以肺癌为例，我们都知道肺癌是所有恶性肿瘤里面，分子分型和分子分期症状最明确的肿瘤；已经有研究证实，几乎所有肺癌都能够找到它相关的启动基因，以及相关的分子生物学信息。我们也知道不同肿瘤特别是腺癌，存在着巨大的异质性；即使同一患者、同一肿瘤的不同部位也存在着异质性；在不同肿瘤发生、发展的不同阶段，也存在着非常明显的异质性。因此，我们按照同一个方案，治疗一个肿瘤，得到的治疗效果往往是千差万别。
    这也就意味着，外科治疗仍在肺癌的诊治中面临着很多挑战，同时也有很多新的机遇。
    传统外科在治疗中有四大作用：诊断、治疗、分析、分期。现在，分子检测技术有取代活组织活检的趋势，分子影像技术的进步同样也对外科的技术构成了威胁。同时，精准放疗、精准化疗、生物免疫治疗等都对外科的治疗功能构成了一定挑战；立体定向放射治疗（SBRT）已经具备了与外科治疗相近的效果，让早期肺癌患者在治疗方式上有了更多的选择。
    外科曾经是获取癌症分期的唯一可靠的方法，现在磁导航技术能够对几乎所有的肿瘤部位进行精准的穿刺活检；就连获得患者的肿瘤分期，这一方式也能做到。这样，就意味着外科在精准医学时代就没有发展空间了吗？并不是！
    因为，仅凭单纯的手术治疗还不能“根治”肿瘤。众所周知，1期肺癌术后，大约有30%的患者会在5年内死亡，这是困扰外科的难题之一。因此早期肺癌的手术指征，需要在精准医学时代重新进行定位。未来，我们能不能在大量的分子生物学数据基础之上，联合各种精准综合治疗手段，对早期肺癌进行精准的分类与治疗，最终达到治疗疾病的目的？这些探索及研究，将在1B期肺癌的治疗领域有更大的发展空间。
    当然，手术仍是目前最可靠的病理诊断取材方法。因为对于患者来讲，液体活检敏感度不足，精准的磁导航穿刺技术活检假阳性比例超过30%，分子影像诊断还尚未应用于临床；外科切除仍是目前最有效的早期根治方法，因为靶向治疗耐药时间为7~10个月、SBRT效果评估不稳定、化疗临床有效率仍不足50%，目前仅作为辅助治疗手段。这些，也都为精准医学时代的外科治疗留下了巨大的发展空间。

   记者：那么，外科治疗与精准治疗的发展，是相向而行还是各自发展？

高树庚：在这样的发展背景之下，我认为未来外科治疗有五大发展方向。

方向一：外科手术技术向着微创化发展。

微创化是否能提高患者生存率，我想这个答案应该是否定的。目前，无论是采取哪种治疗方式，都很难提高恶性肿瘤患者的生存率。提高生存率一定是基于基础医学、转化医学，在海量大数据下的重新确定。
    同时，外科手术数据化的发展也毋庸置疑，这包括操作规范化、流程标准化、信息数据化，不能单凭一个病理切片就断定疾病的分型和分期，而应该运用外科手术信息这样客观的评价体系来判断和评估。艺术外科向数字外科转变是时代的要求。

方向二：外科治疗适应证正在发生改变。

   外科治疗已经打破传统TNM分期（目前国际上最为通用的肿瘤分期系统）模式，因为依据传统的TNM分期进行治疗，患者疗效的差异是巨大的；在TNM分期以外，仍然还有很多未知的东西，需要我们胸外科人去了解、去应用。
    应该以生物标记物图谱为指标，在技术发展、综合治疗发展的同时，对患者的治疗方式也进行全新的界定，在化疗、靶向治疗、免疫治疗等系统治疗效果提升的支持下，判断是否为巨大肿瘤、寡转移肿瘤、多转移肿瘤等。这种适应证的改变，也要求外科要向着减少创伤、窗口美观、遵循患者意愿的治疗方向转变。

方向三：运用多学科融合策略。

  我认为外科治疗中的一些隔阂是可以打破的。今后的外科治疗，应当依据患者个体化信息（大数据），制定多学科融合治疗策略。比如靶向治疗，可以采取术前新辅助、术后辅助相结合的治疗方式；三维适形放射治疗也是采用术后淋巴结瘤床照射、纵隔残存淋巴结照射相结合来进行。

方向四：拓展围手术期治疗手段。

    在许多恶性肿瘤的手术治疗上，外科依然大有可为。术中药物治疗、术中放射治疗、术中生物治疗等手段，均可以在外科治疗的围手术期治疗中拓展。

方向五：指导术后相应研究和治疗方法。

    其实在术后治疗上，外科也有大量的工作可以做。外科手术后，后期的生物研究也是外科医生应该重视的。我认为肿瘤微环境研究、肿瘤细胞药敏实验、PDTX（人源性肿瘤组织异种移植）模型构建、细胞免疫治疗疫苗制备等研究手段也是外科医生应当掌握的。

   记者：这五大发展方向是不是意味着外科人才培养的难度增加了？成为一名优秀外科医生变得更难了？

   高树庚：强调了这么多，我觉得所有的外科医生都应该感到自信。因为，外科仍然是肺癌诊治的看门人，外科仍在肿瘤治疗中发挥着主导作用。但要提醒大家的是，我们不能仅仅以开刀来决定患者的一生。
    外科医生要牵头开展肺癌精准治疗的系列研究，我相信外科比其他科室更有优越的资源和能力。这就要求精准医学时代的胸外科医生要具备规范的手术技能和创新能力，注重患者治疗中个体化和整体化的有机结合，诊治要专业、全面；要具备外科技术、学科知识、合作意识和对患者负责的精神；要具备对疾病认识的新理念、以全局为导向、突破常规治疗手段的界限。

记者：这样大的学科发展及人才培养方式的转变，会不会带来外科的重大变革？

    高树庚：这种变革一定是存在的。精准医疗对现有医疗体系提出了更高要求，但是规范、标准的日常基础工作仍是治疗的根本。
    传统医疗中的规范往往是大部分的多、个体化的少，而对每一位患者的治疗涵盖了太多信息，如果仅按照规范和指南去治病，往往对40%的患者是有治疗过度或治疗不足的嫌疑，应该更多地借助大数据的力量来实现对比分析。但是，我们对病历数据收集、术中数据采集仍然比较欠缺。
    现在，基本的规范、标准等方面，有大量工作要做。“在正确的时间对正确的患者采用正确的治疗方法”，其实是精准医疗的精髓，中国医学科学院肿瘤医院正在致力于制定这部分相应的规范。
    比如，由中国科学院院士赫捷牵头，联合国内50余名顶级专家，共同撰写、制定的《中国胸外科专家共识》，旨在探索符合中国的胸外科治疗指南。
    由国家癌症中心牵头，组织实施《肺癌精准化防诊治模式和规范化临床应用方案研究》已经获得了国家的认可。我们要联合全国数百家医院，对肺癌的预防、诊断、治疗及预后随访进行全过程的研究，主要是结合生物标志物特征图谱，优化精准医学多学科融合策略，形成高效、系统的临床研究及解决方案。在这个方案里面，我们紧密结合了临床实际问题、创新性应用生物标志物，做到预防、诊断、治疗一体化，将多个环节有机地结合在一起，并将最终探索建立符合我国国情的肺癌精准医疗指南。
    我认为，精准医学时代，外科学的未来变革，将集中在信息整合及应用之上，建立全国肿瘤防治登记系统，建立肺癌协作组，合作研究、信息共享，将成为一种发展趋势；建立国家级、院级、中心及随访信息系统，建立肺癌患者诊疗病例信息标准化、电子化、模块化系统，将有效解决外科治疗的“信息孤岛”和“信息割裂”。
    我们的最终目的，就是整合所有的资源，抛弃级别、地域等差别，集合预防、筛查、诊断和治疗等各方面的先进技术，发挥互联网和数据行业发展优势，实现肺癌等疾病的精准医疗。