□金春林  彭 颖  王海银

    近日，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部、财政部联合下发《推进医疗服务价格改革的意见》（以下简称《意见》），从指导思想、基本原则、主要目标、主要任务、保障措施等方面为推进医疗服务价格改革奠定了基础。《意见》将逐步理顺医疗服务比价关系作为5项主要任务之一，明确提出到2020年基本理顺医疗服务比价关系。
    医疗服务项目达数千项，在具体操作实践中，如何理顺各项目间的比价关系，实现医疗服务价格回归价值？本文结合上海的实践经验，从理顺医疗服务价格的原因、关键点、方法和路径等角度展开分析并提出建议，以期对公立医院医疗服务合理定价及回归公益性提供借鉴与参考。
    如果将上一轮医疗服务价格调整作为伴随公立医院取消15%药品加成所做的配套调整，那么这一轮医疗服务价格改革则明确要求按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，全面理顺医疗服务比价关系。如果将这种价格调整原则概括为“腾笼换鸟”，那么本文将从理顺医疗服务价格的关键、方法和路径3个层面分别回答“笼子有多大”“‘鸟儿’有多少”“先换哪些‘鸟儿’”这3个基本问题。

“笼子”有多大
    通过总量控制、政策联动，确定医疗服务价格调整总体水平和空间。

   《意见》明确了“控总量、腾空间、调结构、保衔接”的原则，在确定医疗服务价格调整总体水平时，应围绕公立医院综合改革，统筹考虑取消药品加成及地方政府补偿政策，对医疗服务价格调整总量和空间进行科学合理的测算。同时，作为公立医院综合改革中的关键一环，医疗服务价格改革应与公立医院补偿机制、薪酬制度、药品流通体制、医保支付、分级诊疗、医疗行为监管等改革衔接配套，增强改革的系统性、整体性和协同性。理顺医疗服务价格必须与医保支付、医疗控费等政策相互衔接，从而实现“医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加”的改革目标。
    从2008年起，上海就按照“小步走，不停步”的原则，逐年对医疗服务价格进行调整。作为新晋综合医改省级试点，上海在本轮医疗服务价格改革中尤其注重价格与医疗、医保、医药衔接联动，特别强调物价、卫生、医保、财政部门的政策协同：一是配合医药分开改革，实施过渡性财政支持政策，对部分受影响较大的医院进行阶段性补助；二是同步调整医保政策，将全部调价项目纳入医保支付范围，并随着价格上调提高医保支付水平；三是改进药品采购供应模型，开展药品带量采购、集团采购试点，优化药品供应链，挤出流通环节的虚高水分；四是强化医药费用控制，严控医院医疗收入增长率和医疗成本支出增长率，降低药品收入增长率和卫生材料收入增长率，考核门急诊复诊率、平均住院天数等指标，医疗费用不合理增长势头得到有效控制。

“鸟儿”有多少
    通过开展比价研究，筛选出比价不合理的项目，测算其目标价格。

    目前，国际上医疗服务项目定价方法主要包括基于成本的相对价值参数、成本加成法和协商制定等。我国实行的是“中央定项目、省级定价格”的医疗服务价格管理模式，尚无统一的定价模型。《意见》虽然要求“建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制”，但目前医疗机构仍处于实际成本核算阶段，受历史条件、地方财政补偿政策以及服务量等因素影响，同一项目的成本核算结果在不同医疗机构中差异很大，短期内难以形成项目的标准成本。为了解决上述问题，上海在理顺医疗服务比价关系时，用“标化价值”替代标准成本，通过建立主、辅两套比价参照体系，优化现行价格比价结构和水平。
    建立标化价值模型，明确不同项目间的比价关系。标化价值由技术劳务标化价值和直接物耗标化价值两部分构成。其中技术劳务标化价值参考了《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》中关于基本人力消耗及耗时、技术难度和风险程度等价格影响因素，同时结合上海卫生事业单位薪酬制度改革方案计算得出；直接物耗标化价值则是基于上海各医院医疗服务项目成本核算结果，采用加权平均法计算得出。通过标化价值模型，构建所有项目标化价值体系，再分别计算各项目现行价格及标化价值占项目总点数的构成比，并用现行价格构成比除以标化价值构成比，得到构成比比值，从而明确不同项目间的比价关系。
    开展国际、国内比价研究，实现价格水平相互衔接。为了服务国际化大都市建设，打造亚洲一流医学中心城市，形成多层次的医疗服务供给和价格体系，上海还同步开展国际国内医疗服务价格水平比价研究。在国际比价方面，上海选择以项目付费为主的国家或地区，如美国等；国内比价方面，选择内地同类型城市或周边省市，如广东、浙江、江苏等。通过开展国际、国内比价研究，了解上海医疗服务价格在同类型城市中所处的水平，逐步实现价格水平衔接。

先换哪些“鸟儿”
    综合调价策略、时机和周期等因素，分次分批，稳步推进医疗服务价格调整工作，逐步理顺医疗服务价格体系。

    通过开展医疗服务比价研究，综合分析医疗服务现行价格与标化价值、实际成本的比价关系，可以初步测算出各项目的目标价格及价格调整幅度。由于医疗服务项目多、敏感性强、社会关注度高，为了保证稳妥实施，建议在理顺医疗服务价格体系过程中，采用分步实施、稳步推进的策略，成熟一批，推出一批，动态调整。一是将现行价格与标化价值偏离程度较大、比价关系最不合理的项目作为调价的切入点；二是价格调整不能过激，应结合价格调整总体水平，通过科学测算和影响预测，在各项目调价范围内，分次分批逐步调整项目价格；三是兼顾版块与总体的关系，扩大调价项目覆盖面，避免出现由于部分项目调整引起医疗机构补偿不均的现象。
    上海经过多年的价格改革实践，目前已经建立了SPEED价格动态调整模型。其中，S（structure）指价格调整总量和比价结构，即根据价格水平和医药改革挤压药品水分形成的调价空间，结合标化价值点数体系，筛选确定调整项目；P（pricing）指目标调整价格，通过结构优化法，结合实际成本形成目标价格；E（evaluation）指事先和事后评估相关利益方影响，包括价格调整对医保收支、患者负担、医院运行的直接和间接、短期和长期影响；E（evidence）指证据决策数据支持平台，通过完善数据信息平台，收集调价前后数据；D（develop）指形成价格调整策略和实施方案，包括调价时机和调整周期等内容。
    医疗服务价格改革并非一蹴而就，理顺医疗服务比价关系只是医改的5项主要任务之一，推进医疗服务价格分类管理、改革医疗服务价格项目管理、推进医疗服务定价方式改革以及加强医疗服务价格监管仍有待于进一步探索和总结。
    （作者单位分别为上海市医学科学技术情报研究所、上海市卫生发展研究中心、上海市人口与发展研究中心）