□吴少璇 池艳艳

　　　甲亢（甲状腺功能亢进症的简称）危象是甲状腺毒症急性加重的一种综合征，其发病机制可能与循环内甲状腺激素水平增高有关，多发生于甲亢较重却未治疗或治疗不充分的患者。在内分泌疾病中，甲亢与糖代谢异常看似没有关联，但笔者此次收集的病例，却是二者紧密结合。
 　　　病例：患者为中年男性，因心悸、手抖、大汗4小时入院。在进行病史采集时，医生发现其患糖尿病3年，正在口服达美康药物，距离上次测血糖已有4周时间，急查血糖为2毫摩尔/升。在详细了解情况后，主治医生确诊为药源性低血糖、糖尿病，立即给予50%葡萄糖静脉推注，然后用10%葡萄糖静滴，并监测血糖。患者的病情很快缓解。主治医生决定按照此方案治疗观察3天。但第二天，上级医生查房时发现患者双眼突出，皮肤潮湿，甲状腺肿大，双手细震颤阳性，提示甲亢。上级医生嘱咐患者检查甲状腺功能。结果提示TSH（促甲状腺激素）低于参考值，血液甲状腺激素增高，TRAb（TSH受体抗体）明显升高，吸碘率升高。医生考虑为毒性弥漫性甲状腺肿，再详细询问患者，发现患者怕热、多汗、消瘦5个多月，分析后得出结论：患者应该患甲亢在先，继发甲状腺毒症，导致糖代谢异常；在降糖过程中，又因为服用降糖药物的剂量过大，出现了低血糖。医生给予放射性碘治疗甲亢后，患者的血糖恢复正常。
 　　　在临床上，这类病例的甲亢症状往往容易被低血糖掩盖。作为主治医生，首要的任务就是及时快速地发现甲亢危象的存在。甲亢危象的特点有：甲亢危象多发于甲亢尚未控制的患者，常有明确的诱因；主要表现为高热、大汗、呕吐、腹泻、心律失常、精神障碍；常并发肝功能损害、粒细胞减少；预后差，死亡率高。
 　　　甲亢危象的发病机制可能与以下因素有关：一、甲状腺激素骤然增加，释放入血；二、血中游离甲状腺激素增加；三、机体对甲状腺激素耐受性降低；四、甲状腺激素水平在肝脏降低。治疗甲亢危象时，要注意避免诱发危象的各种因素，早期诊断，及时处理，迅速抑制甲状腺激素的合成，减少甲状腺激素的释放。拮抗甲状腺激素的方法：一、全身支持对症治疗，注意补足热量及液体，高热患者需要应用物理及药物等各种方法退热，同时针对诱发因素进行治疗；二、抑制甲状腺激素合成，首选丙硫氧嘧啶，如果没有丙硫氧嘧啶，也可以用甲巯咪唑，不能口服者可经胃管注入或灌肠；三、应用碘剂减少甲状腺激素的释放，理论上应在抗甲状腺药物服用后1小时进行。通常应用复方碘溶液，在患者病情缓解后减量至停药，但危重患者也可与抗甲状腺药物同时使用，若对碘剂过敏，可改用碳酸锂；四、应用β受体阻滞剂及糖皮质激素拮抗甲状腺激素的外周作用，病情缓解后减量至停药；五、血浆置换及透析治疗。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）