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如何诊断、治疗肺结节 |
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今年，《亚太和中国肺结节诊治指南》（以下简称《指南》）在相关杂志上发表了。这是由中国专家牵头制定的首个《指南》，也是亚太最早的有关肺结节诊治的《指南》。其主笔、上海市呼吸病研究所所长白春学在中国发起了肺癌防治联盟“百千万工程”，目的是降低肺癌发病率。
在各地分中心揭牌仪式上，白春学不遗余力地讲授肺癌诊断知识。他说，医生的眼睛不能只盯着肺癌，要把关口前移，紧盯肺癌的“爸爸”——肺结节。
为何如此？业内有研究表明，肺癌与肺结节的比例约为1∶10，即每10个肺结节患者中有1人被诊断出肺癌。对肺结节进行筛查、诊断，可降低肺癌发生率，为患者节省医疗费用。
如何诊断、治疗肺结节？前不久，在中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心落户郑州人民医院学术研讨会上，白春学向与会专家介绍了经验。
《指南》做了哪些修订？
先来看看整个世界肿瘤的发病趋势。全世界每年新发肺癌为160万例，占所有恶性肿瘤的13%；而肺癌导致的死亡每年有140万人，占所有恶性肿瘤死亡人数的18%。无论男性还是女性，肺癌死亡率都占第一位，这与诊断偏晚关系密切。
《指南》关注影响肿瘤的6个变量，分别是年龄、吸烟史、有胸腔外癌症史、结节直径、结节边缘有毛刺、结节位于上叶。
“社会上很少有人注意到癌症的发病年龄。”白春学说。这也是肺癌高发的因素。
新中国刚成立时，肿瘤发病率很低，因为当时的平均寿命只有40多岁。现在，人们的平均寿命提高了，其中上海市民的平均寿命和美国不相上下，故发病率较高。
在吸烟史方面，抽烟400支/年，连续抽20年，这类人群为肺癌高发人群。抽烟越多，发生肿瘤的概率就越大。有胸腔外癌症史者，其肺部患第二个原发瘤的可能性就偏大。
在结节直径方面，结节直径越大，肿瘤发生率越高；若结节边缘呈毛刺征或结节发生在上叶位置，发生恶性肿瘤的概率明显增加。
“需要注意的是，恶性肿瘤在30毫米以下的类圆形、局灶形、影像学表现密度增高的阴影，才叫肺结节。最早定义是在50毫米以下的称为肺结节。后来，医学界发现范围这个太大，从而缩小到30毫米。”白春学说。
除此之外，还有一个变化是在《指南》中增加了物联网医学内容。
临床诊断肺结节经验
临床诊断肺结节，要考虑《指南》中提出的6个变量。
白春学指出，从影像学方面讲，对于肺结节诊断没有太多特殊要求，最好能做到1毫米，这样可以深度挖掘诊断早期肺结节。影像学一般将肺结节分为3类：实性、毛玻璃影、混合性。
在显微镜下观察，肺部实性结节的肿瘤细胞密密麻麻，密度较高。若肿瘤细胞稀疏地生长或匍匐状生长，有一种毛玻璃影感觉，这种结节发生恶性的概率较高。因此，发现肺结节呈毛玻璃影改变时，要高度警惕肺癌的可能性。混合性的肺结节，中央肿瘤细胞密密麻麻地生长，周围稀疏生长，在CT上表现中间密度偏高，周围密度偏低。对于这种结节要观察。
据白春学介绍，若这种结节长大后直径超过2毫米，体积超过50%，再有密度增加或血管生成，则建议手术切掉结节；即使气管镜、穿刺拿不到病理切片，也建议做手术。这是因为肺结节诊断要想把原位癌等发现出来，一定要在没转移之前。
在没转移之前，肺结节有多大？一般来讲，肺部实性结节一般在8毫米以内，毛玻璃影结节在10毫米。“记住，要在8~10毫米时尽可能地诊断出来，这个时候诊断出来的肺癌是原位癌，若长到20毫米或30毫米时再诊断，术后转移的概率就会较大。”白春学说。
而对于毛玻璃影结节，10毫米以下相对安全；10毫米以上，建议进行病理诊断。如果无法做病理诊断，医生要应用物联网医学软件多观察几次，提示直径超过2毫米，体积大于50%，要做手术切除。这些80%以上是肺癌，可以按实性结节进行随访。
肺部多发性结节的发病比例越来越大，甚至达到1/3以上。白春学建议，首先假定是转移性质的，做检查看其他部分是否有肿瘤转移到肺部；若没有，是良性的可能性较大。
从肿瘤标志物上看肺结节。白春学提醒，一定要特别注意胃泌素释放肽前体可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物。“因为它的敏感性、特异性要远远高于其他标志物。”白春学说。
“因此，对于小细胞肺癌诊断，如果能做胃泌素释放肽前体，就可以不做NSE（神经特异性烯醇化酶）。”白春学说。
白春学特别提醒临床医生注意，不要期望测一次胃泌素释放肽前体，就能诊断早期肺癌，因为有些患者需要进行动态观察。第一次测的结果是基础值，此后半年、1年、2年、3年再测，可以做对照。若发现肿瘤标志物在缓慢升高，或4个标志物都在升高，要高度警惕早期肺癌的可能性。
在临床上，碰到手术高风险的患者怎么办？比如，一些患者不能做手术且连活检都做不了，怎么办？白春学的处理方式是向其介绍《肺部结节诊治中国专家共识》和《指南》。中国或其他亚洲国家肺癌诊治专家碰到这种情况时多选择观察。白春学会告诉患者，临床诊断肺癌八九不离十，但也可能会有误治风险。
（本文由常娟根据白春学在郑州人民医院肺结节诊治分中心学术会上的报告部分录音整理而成；详情请关注《亚太和中国肺结节诊治指南》《肺部结节诊治中国专家共识》） |
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