□韩 胜  文/图

贾某，男性，60岁，左膝关节疼痛1个月有余，加重3天。1个多月前，患者因劳累出现左膝关节疼痛，上下楼、下蹲困难，关节活动不利，下蹲、站立及劳累后症状加重，休息后有所缓解，未进行治疗。在此期间，患者病情出现反复，症状时轻时重。3天前，患者因受风后左膝关节疼痛突然加重，遂到笔者所在医院寻求中医治疗。
现症见：患者神志清醒，精神一般，左膝关节疼痛，关节屈伸困难，活动受限，上下楼、下蹲困难，久站、劳累后加重，伴乏力，饮食尚可，睡眠质量差，大小便正常。
舌象脉象：舌暗淡、苔薄白，脉弦细弱。
病史：患者既往贫血，否认有药物、食物等其他过敏史。
左膝关节X线检查结果：膝关节退行性病变，髁间棘变尖，关节间隙稍变窄。
体格检查：左膝关节髌周压痛，稍肿，肤色正常，肤温不高；研磨试验（-）；侧副韧带牵拉试验（-）；浮髌试验（-）；左膝关节活动度，屈曲（90度），过伸（0度）。
中医诊断：膝痹（气血亏虚、筋骨失养）。
西医诊断：左膝骨关节炎。
治则：补益气血、通络止痛。
方药：骨痹汤化裁。当归15克，黄芪30克，川芎15克，醋延胡索30克，穿山龙15克，炙甘草10克，威灵仙15克，白芷20克，麸炒白术20克，盐车前子30克（包煎），桂枝9克，独活15克，干姜15克，黑顺片9克（先煎），熟地20克，首乌藤20克，桑寄生15克，白芍15克。共9剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
辅以膝关节手法松解和针刺治疗。针刺取鹤顶穴、内膝眼穴、外膝眼穴、阴陵泉穴、阳陵泉穴、委中穴、合阳穴。针刺时用补法，留针30分钟。笔者嘱咐患者要避风寒，坚持膝关节的温敷和功能锻炼。
二诊：服药9剂后，患者左膝关节疼痛及活动受限症状明显减轻，饮食尚可，睡眠质量差，大小便正常，舌暗稍淡、苔薄白，脉弦细弱。
体格检查：左膝关节髌周压痛减轻，研磨试验（-），侧副韧带牵拉试验（-），浮髌试验（-）。左膝关节活动度：屈曲（115度），过伸（5度）。
方药：当归15克，黄芪30克，川芎15克，伸筋草20克，黑顺片9克（先煎），干姜15克，桂枝9克，炒酸枣仁20克，茯神30克，续断30克，焦神曲20克，川牛膝30克，醋延胡索15克，熟地20克，炙甘草9克，炒鸡内金15克，制远志15克。共15剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
辅以膝关节手法松解和针刺治疗，选穴同上。
两个月后电话随访，患者左膝关节疼痛不明显，久站、劳累后不加重
按语：患者为老年男性，有贫血病史，平素气血不足，加之年值花甲，肝肾亏虚，筋骨无以滋养则筋挛骨痿。中医认为膝为筋之府，筋有“主束骨而利机关”的作用，筋骨不能维持生理的平衡状态，行走间筋肉纠结，破坏关节正常运行轨迹。同时，长期劳累、磨损导致膝关节脉络损伤，血溢脉外，气血运行不畅，瘀血内阻，凝而为痰，痰瘀互结于患膝，故而出现活动受限、疼痛等症状。
方药解析：本方中当归、黄芪、熟地同用，补益气血、益精填髓，共为君药；辅以穿山龙、威灵仙、独活、桑寄生、白芷等，祛风除湿、通络止痛，共为臣药；佐以川芎、延胡索、白芍，活血行气、调经止痛，助以桂枝、干姜、附子3味药温阳散寒；白术、车前子合用，健脾利水，消膝关节之肿；加首乌藤，养血安神，助眠；最后，以甘草调和诸药。
手法操作：松解治疗名为“五部七穴松筋法”，五部包括髌上囊、膝关节的外侧副韧带、内侧副韧带、髌韧带的下方及腘窝5个部位。操作时，患者取仰卧位，先用掌搓、揉等手法在膝关节周围放松至微微发热；随即在髌上囊、髌下脂肪垫及内外侧副韧带部位寻找筋结，用拇指对筋结进行弹拨揉捻，以舒缓、理顺拘紧挛缩的筋脉；随后患者俯卧，在腘窝位置揉搓并寻找筋结进行弹拨揉捻；再对腓肠肌进行揉捻，用拿法、捋法、顺法舒缓紧张的肌肉，松解后可明显改善膝关节活动度。
针刺解析：该病病机为本虚标实，以肝肾亏虚为本。针刺取穴循经以足太阳膀胱经、足少阳胆经、足太阴脾经为主，佐以膝关节周围经外奇穴。鹤顶穴为经外穴，主治下肢瘫痪、鹤膝风、膝关节炎；内外膝眼穴属于经外穴，主治膝痛、膝关节及其周围软组织炎；阴陵泉穴属于足太阴脾经，主治膝胫酸痛；阳陵泉穴属于足少阳胆经，主治膝肿痛、膝关节炎；委中穴属于足太阳膀胱经，主治下肢痿痹，膝肿痛；合阳穴属于足太阳膀胱经，主治腰脊强痛、膝胫酸重。针刺这些穴位，可以补益肝肾、通络止痛、柔顺筋结，改善膝关节功能。
功能锻炼与温敷：根据《黄帝内经》治未病的理念，笔者的老师提出“练治合一”维护关节功能的理论，总结出简单实用的“四步拉伸舒筋法”，包括压腿法、坐位前屈法、后伸拉筋法、跪坐足跟法，作为“未病先防、既病防变、瘥后防复”的锻炼方法。以上动作双腿交替进行，10次~20次为一组，每个动作每天可以坚持完成两三组，具体程度可根据自身状态而定。在内服中药治疗的同时，配合关节温敷，通过内养外温的方式润养关节部位的筋膜肌肉，延缓因痉挛、磨损而导致的退变老化。温敷的材料可使用汤药药渣或大青盐，使患处微觉发热即可，随温度下降再逐层抽离毛巾。
 （作者供职于河南省中医院）