□何 华

失眠是临床上常见的疑难病、多发病。中医在治疗失眠上积累了丰富的经验，取得了良好的效果。
失眠，病变主要在心，涉及肝、脾、肾三脏。失眠的发生总属阳盛阴衰、阴阳失交，如《类证治裁·不寐》记载：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也。”该病的病理性质主要是痰、火、瘀、虚，涉及脏腑不仅有心、肝、脾、肾，更与胃、胆关系密切。治疗失眠，需要辨病与辨证、辨时、辨体结合，方能全面把握。
养心安神饮是笔者总结多年临床经验而创制的，主要用于治疗失眠，亦可随证化裁治疗郁病、百合病等疾患。
药物组成：炒酸枣仁30克，茯苓15克，茯神15克，生龙骨、生牡蛎各30克（先煎），夜交藤30克，合欢花20克，甘草6克。
方中酸枣仁性平，味甘，归心经、脾经、肝胆经，有宁心安神、养肝、敛汗之效。《本草蒙筌》记载，酸枣仁“多眠胆实有热，生研末，不眠胆虚有寒炒作散”，治疗失眠时多用炒枣仁，因炒用后香味浓，长于温胆敛肝，养心安神之力更著。该方包含了3组对药：茯苓与茯神，夜交藤与合欢花，生龙骨和生牡蛎。茯苓入脾肾经以交通心气于肾，利水渗湿，使湿热从小便出，不致内扰心神；茯神专入心经以养心安神，抱木而生，取其能引伏之效，二药合用健脾益气、养心安神，使中焦健运，气血生化有源，则心神得养。
夜交藤入心肝经，长于养血宁心，引阳入阴以安神，《神农本草经》记载：“安五脏，合心志，令人欢乐无忧。”《本草备要》指出：“夜则藤交，一名六藤，有阴阳交合之象。”合欢花入心肝经，长于疏肝解郁以除烦安神，该药又称黄昏汤，是取其黄昏即合之特征，有交通阴阳之效，合欢花气味俱薄，重在解郁。二药合用，使阴血得补，气机得畅，肝郁得疏，共奏养血解郁、调和阴阳、宁心安神之功。
生龙骨和生牡蛎均具有敛阴潜阳、镇惊安神之功。其中，生龙骨入心肝经以镇惊安神为长，甘涩性平，得秋金之气而能平肝；牡蛎入肝肾经以益阴退虚热为著，咸寒质重，得水气而能潜阳。二药合用，滋阴潜阳使痰火不致随虚阳上泛扰窍而治失眠。
甘草有“国老”之称，为使诸药调和而设。全方融养心安神、解郁安神、镇心安神于一炉，随证化裁治疗各种证型的失眠，每获良效。
辨证化裁：肝气郁结者，合逍遥散化裁；气滞血瘀者，合血府逐瘀汤化裁；心脾两虚者，合归脾汤化裁；肝阳上亢扰神者，合天麻钩藤饮化裁；痰热扰心者，合黄连温胆汤化裁；痰湿蒙窍者，酌加节菖蒲、郁金以芳香化浊开窍；心肾不交者，合二至丸、六味地黄丸化裁。
在辨治顽固性失眠方面：肝胆气郁、痰火扰心型失眠，治宜疏肝解郁、清化痰热、镇心安神，以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁；心火内盛、阴不敛阳型失眠，治宜清心泻火、滋阴安神，以清宫汤合枳实芍药散、甘麦大枣汤化裁；阴虚火旺、挟痰内扰型失眠，治宜滋阴清热、化痰安神，以眠安汤治疗；瘀血内阻型失眠，治宜疏肝理气、活血化瘀，以血府逐瘀汤化裁治疗。
此外，对于不便服用汤药的失眠患者，则辨证使用中成药。肝阳上亢者，选天麻钩藤颗粒；阴虚火旺者，选天王补心丹；气血两虚者，选归脾丸；心肝血虚者，选枣仁安神胶囊；伴脾胃虚弱或食滞胃脘者，用保和丸。
在临床辨证时，须注意辨别虚实标本。实证多为痰火、瘀血、肝郁化火，宜清化、活血、疏肝；虚证多为心脾两虚、肝肾阴虚、阴血不足，宜补益、滋阴、养血。虚实夹杂者较为常见，当辨孰轻孰重，或先攻后补，或攻补兼施。此外，尚须结合患者年龄、体质、季节、病程长短等因素综合判断。年轻患者多实证，宜清化为主；老年患者多虚实夹杂，宜攻补兼施；病程短者易治，病程长者须守方缓图。在治疗过程中，医生须密切观察患者睡眠时间、入睡难易程度、伴随症状变化等，及时调整方药，方可取得满意疗效。
验案：李某，女性，45岁，入睡困难，多梦易醒3年有余，加重1个月。
病史：3年前，患者因工作压力大出现入睡困难，多梦易醒，每晚仅睡三四个小时，伴有心烦易怒、胸闷叹息、口苦口干，曾服用多种西药治疗，效果不佳。近1个月，患者上述症状加重（彻夜难眠）。
现症：患者神志清醒，精神较差，面色晦暗，入睡困难，多梦易醒，心烦易怒，胸闷叹息，口苦口干，饮食尚可，大小便正常，舌红、苔薄黄，脉弦数。
中医诊断：失眠（肝气郁结，痰火扰心）。
治则：疏肝解郁、清化痰热，养心安神。
方药：养心安神饮合逍遥散化裁。炒酸枣仁30克，茯苓15克，茯神15克，生龙骨、生牡蛎各30克（先煎），夜交藤30克，合欢花20克，柴胡12克，当归15克，白芍15克，白术15克，薄荷6克（后下），甘草6克。共7剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
二诊：服上方7剂后，患者入睡困难较前改善，每晚可睡五六个小时，心烦易怒减轻，口苦消失。上方继服14剂。
三诊：患者症状明显好转，每晚可睡六七个小时，心烦易怒消失，胸闷叹息已除，舌红稍淡、苔薄白，脉弦。守方继服14剂，以巩固疗效。
一个月后随访，患者睡眠质量明显改善，停药后未再复发。
按语：失眠的病机总体可以归纳为风、火、痰、瘀、虚，病位在头窍，与肝、脾、肾三脏有关。痰浊在失眠发病中占有重要地位，是失眠的病理基础，也是失眠反复发作的关键因素。养心安神饮的立方，体现了中医“异病同治”的辨证思维。失眠虽然证型多样、复杂，但是主要病机不离“阳不入阴、神不守舍”。养心安神饮以3组对药为核心，分别从健脾益气、养血解郁、滋阴潜阳3个方面入手，覆盖了失眠的主要病机环节。临床治疗时在此基础上随证化裁，既抓住了共性，又兼顾了个性，执简驭繁，以不变应万变。
在临床应用中，除药物治疗外，尚须注重调摄护理。医者要嘱咐患者调畅情志，避免过度劳累，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，营造安静舒适的睡眠环境，养成规律作息的习惯。医患双方密切配合，方能取得满意疗效。
在临床中，失眠患者常伴有焦虑、抑郁等情绪问题，此时可在养心安神饮基础上配合疏肝解郁之品，如柴胡、香附、郁金等，以增强疗效。对于病程较长、反复发作的顽固性失眠患者，治疗宜守方缓图，不宜频繁更方，可在复诊时根据病情微调，逐步累积疗效。同时，须注意药物的先煎、后下等特殊煎服方法，如生龙骨、生牡蛎须先煎30分钟，方能充分发挥其镇惊安神之效。对于长期服用安眠药的患者，在中医治疗过程中不可骤然停用西药，应在中医治疗取得初步疗效后，在医师指导下逐步减量，以免引起不良反应。
（作者系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）