|
|
|
 |
|
|
|
| |
外寒束表内郁瘀热致四肢疼痛治疗思路 |
| |
□郭宏强
46岁的男性患者张某，以“肌肉关节痛半年”为主诉，前来就诊。2026年1月20日，张某洗冷水浴后，左手中指关节出现疼痛，随后疼痛逐步加重，按压揉搓之后，疼痛稍有减轻；劳累之后，左手拇指、食指均出现酸困疼痛，休息之后症状可以减轻。随后，患者双上肢自手部到肘关节出现酸困疼痛，双下肢自足部到膝关节出现疼痛，症状时轻时重；劳累、长时间浸水、吹冷风后症状加重，保暖、休息之后症状减轻。患者无发热，仅EB病毒（一种常见的人类疱疹病毒）检测结果呈阳性，风湿免疫相关检查未见异常，使用止痛药、中成药之后效果一般。
初诊：9月3日，患者伴有口干，舌质红（略暗）、舌苔薄白，脉象弦紧。辨证为外感寒邪、内郁瘀热。
处方：麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、生石膏、蝉蜕、牡丹皮、生白芍、生山药、赤芍。共5剂，水煎服，每日1剂。
二诊：患者连续服用此方10剂之后，自述肌肉关节痛明显缓解，上臂与小腿疼痛减轻，疼痛仅限于手足关节。患者仍有口干，舌质红（略暗）、舌苔薄白，脉象弦紧。辨证为外感寒邪、内郁瘀热。
9月30日处方：麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、生石膏、生白芍、当归、牡丹皮、玄参、赤芍、生薏苡仁、生山药、地龙。共14剂，水煎服，每日1剂。
服药1周后，患者自述左手中指关节偶尔出现疼痛，双上臂、双膝关节偶尔出现痛感，自觉症状减轻很多。
患者因洗冷水浴发病，寒邪自外侵袭，痹阻周身经脉，故而出现肌肉关节酸痛；遇冷、劳累、浸水之后症状加重，保暖休息之后疼痛缓解。
病程迁延半年，寒邪久郁而生内热，血络瘀滞；长期痹阻伤及肝筋，筋脉得不到濡养，因此患者出现口干、舌质红（略暗）、脉象弦紧。患者风湿免疫相关检查未见异常，西医缺少对应的治疗靶点，止痛药、普通中成药收效平平。
辨证要点为外感寒邪、内郁瘀热，体表被寒邪束缚，体内郁积邪热，络脉瘀滞，筋脉失于柔养。选用大青龙汤作为基础方，向外宣散体表寒邪，向内清泄郁积邪热。
首诊方：麻黄、桂枝，辛温发散，散开肌表闭阻的寒邪；杏仁，肃降肺气（肺主皮毛），辅助麻黄、桂枝向外透散病邪；炙甘草，养护脾胃，调和所有药材；生石膏，清解体内郁伏的邪热，寒温药物配伍使用，避免辛温药物助长内热；蝉蜕，质地轻清，向外透散经络浅层病邪；牡丹皮、赤芍，凉血散瘀，对应舌质偏暗、络脉瘀滞；生白芍，缓急止痛、柔润筋脉，契合肝主筋的理论，防止辛温发散耗损阴液，造成筋脉拘紧；生山药，养护脾胃，避免生石膏、赤芍等寒凉药物损伤脾胃气机。整方向外散除体表寒邪，向内清解瘀热；同时，疏通经络、养护阴液、柔润筋脉，不单纯止痛，关节痹痛自然逐步缓解。
二诊方：患者服药10剂之后，周身大范围酸困疼痛明显消退，疼痛收缩在手足关节部位。体表寒邪已经散去大半，但是瘀热、络脉瘀阻没有完全消散，久病造成筋脉失养的问题逐步显现，口干、舌暗红、脉弦紧依然存在。治疗思路保持不变，对方药做出调整：加大生石膏剂量，增强清泄郁热的作用；去掉蝉蜕，体表浅层病邪已经减轻，不需要继续轻扬透邪。患者脉象弦紧，增加当归养血活血，玄参滋阴凉润，与生白芍配伍，遵从“肝主筋”的理论；久病痹阻，筋脉拘挛，只疏通经络远远不够，还需要柔养肝筋；加大赤芍剂量，增强凉血通络的作用；生薏苡仁，《神农本草经》记载此药擅长缓解筋脉拘紧、屈伸不利；地龙，走窜力强，直达四肢关节，疏通长期痹阻的瘀络；生山药，养护脾阴，气血化生充足，肝可以得到滋养，筋脉能够得到濡养。此方依旧坚守大青龙汤治疗外寒内热的病机，减少向外发散的药材，增加养血、凉血、通络药物，侧重于柔润肝筋；方药重心从散除周身体表病邪，转为清利四肢关节瘀热、濡养筋脉。患者服药1周，疼痛继续减轻，仅有间断发作的关节痛感，疗效确切。
本案属于痹证，病机为体表寒邪、体内郁热。体表寒邪长期潜伏，郁积而生邪热，长期痹阻损伤筋脉，属于复合病机。临床痹证多为单纯寒证或湿热病证，患者洗冷水浴导致肌腠损伤，寒邪闭阻经脉，原本应当寒象突出；但是寒邪郁滞日久，血脉凝滞，逐步生出瘀热；痹痛持续半年，久病累及肝脏，筋脉得不到阴血濡养，拘紧而产生疼痛，所以伴随口干、舌红、四肢酸楚。如果只用温散药物，体内邪热会更加炽盛；单纯使用清热药物，体表寒邪会更加固结；只依靠活血止痛，不兼顾柔养肝筋，筋脉拘紧难以消除，这也是之前使用止痛药、普通中成药效果不佳的原因。
大青龙汤原本用于太阳伤寒兼有里热，原方对应的证候重点是外感高热。患者没有发热，只存在肌肉关节痹痛，这正是经方拓展应用的要义。只要病机一致，外在证候可以存在区别，不必拘泥于有无发热。脉弦紧是寒邪束表的依据，舌红口干是郁热的征象，以此方为基础，跟随病情变化调整方药。首诊侧重于开散体表病邪，同时疏通经络、养护阴液，提前顾护筋脉；二诊体表病邪逐步减退，瘀热络阻、筋脉失养成为主要矛盾，增加清泄郁热的药物，加入白芍、玄参、当归，侧重于养血滋阴、柔养肝筋；药物跟随病证变化，层层递进。
现代检验结果显示EB病毒阳性、风湿免疫指标阴性，提示不存在典型的自身免疫性风湿病，属于寒邪闭阻经络、筋脉失养造成的功能性经脉痹阻。中医临证不能被检验指标束缚，应当充分利用四诊信息，抓住寒邪束表、瘀热内伏、络脉痹阻、筋脉失养这几点。痹证日久必然形成瘀血，长期使用发散药物必然耗伤阴液；阴血不足，肝脏无法濡养筋脉，所以全程配伍白芍、山药、当归、玄参等药材，养血滋阴、柔筋缓急，不能一味地使用辛温发散药，防止耗损阴血，造成郁热、痹痛反复出现。临证遇到“遇冷加重、得温痛减，同时伴随口干舌红”的慢性肌肉关节痛，需要仔细辨别是否存在外寒内热，还要观察病程长短。病程较长的病证，大多累及肝筋，不能一概当作寒湿痹证，只使用温燥药物。经方运用的要点，在于抓住病机，不被外在症状局限；针对体表病邪、体内郁热、络脉瘀阻、筋脉失濡分层施治，在散除病邪的同时不忘养护阴液，疏通经络兼顾柔润筋脉，才可以让疗效维持稳定持久。
（作者供职于河南省肿瘤医院）
|
|
|
上一版
下一版
