□刘高仁

功能性胃肠病以胃脘痞满、餐后饱胀、嗳气嘈杂、腹痛、排便异常为主要临床表现，胃镜、肠镜等理化检查无显著的器质性病变，存在症状反复、迁延难愈、情志因素诱发明显的特点，严重影响患者的生活质量。现代医学多以脑-肠轴紊乱、内脏高敏感、肠道微生态失衡为发病机制，治疗以对症调控、神经调节、微生态干预为主，但复发率偏高，远期疗效有限。
中医学具有整体观念、辨证论治、身心同调的优势，在本病诊疗中表现突出。笔者长期负责功能性胃肠病专病门诊工作，结合大量临床病例总结发现：情志肝郁是本病首要诱发因素及加重因素，脾胃虚弱、运化失司是本病反复发作的根本内因，食滞、湿热、寒热错杂是主要兼夹病理状态。基于上述认识形成“以肝脾为纲、虚实分主次、兼夹随证治”的诊疗体系，灵活运用经典方剂化裁施治，临床收效平稳。现在结合中医经典与临床体悟，梳理本病中医诊疗策略，供大家交流参考。
病因病机溯源
肝气郁滞、木郁乘土为首要诱因 功能性胃肠病属于典型的身心同病，情志失调、肝气失常是临床占比较高的致病因素。《丹溪心法》记载：“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”肝主疏泄，调畅全身气机，斡旋脾胃升降；《黄帝内经·素问·宝命全形论》指出“土得木而达”，阐明肝木疏土、助力脾运化的内在联系。
不少人日常压力繁重、思虑过度、情志不舒，或者急躁易怒、肝气偏旺，容易出现肝气郁结、疏泄失常。肝郁不达、木失条达，则横逆侵犯脾土，脾胃气机壅滞，升降失司，出现胃脘痞满、嗳气频作、腹胀不适；气机郁滞日久，腑气通行不畅，继而排便不畅、腹部胀满。《临证指南医案》写明：“肝木肆横，胃土必伤，肝为起病之源，胃为传病之所”，概括了功能性胃肠病“肝郁为始动，脾胃为所病”的发病规律。
笔者临床观察发现，超过半数的功能性胃肠病患者的症状会随着情绪波动、作息好坏、压力轻重发生变化，焦虑、抑郁、思虑过度容易造成病情复发。
脾胃虚弱、运化无力为发病根本内因 《脾胃论》写道：“脾胃之气既伤，元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃为后天之本，也是气机升降的枢纽，负责腐熟水谷、运化精微物质。部分患者先天禀赋不足，脾胃素来偏弱；或者饮食不节、劳倦耗损、久病迁延，造成脾胃元气亏虚，转运功能减弱。
单纯气虚患者多见乏力少气，而功能性胃肠病脾虚以运化、斡旋动力不足为主要表现，对应《景岳全书·痞满》所论述的病机。脾胃气机亏虚，水谷停滞中焦，壅滞不通，形成虚痞。此时若单纯行气消胀，只会进一步耗伤脾胃之气，胀满反复难消；只有扶助脾胃运化能力，气机升降才能趋于平稳。
食滞、湿热、寒热错杂为主要兼夹病机 病程初期，情志郁滞叠加饮食不节制，暴饮暴食（嗜食生冷油腻食物），水谷停滞中焦，形成食滞胃脘的实证。气机郁滞日久，水湿运化不畅，郁而化热，滋生湿热；或者平素喜食肥甘厚味，长期饮酒熬夜，湿浊与热邪交织，阻滞中焦气机。病情迁延日久，脾胃阳气受损，同时残留郁热，逐渐形成寒热并存、虚实交织的复杂局面，这类病证多反复发作，常规调理收效有限。
分型辨证与方药运用
肝郁气滞、肝胃不和证 辨证要点：胃脘胀满，连及两胁，嗳气频作，情绪波动后症状加重，纳食减少，舌苔薄白，脉弦，多见于长期思虑过度、情绪压抑的人群。治则：疏肝解郁、理气和胃。方药运用：柴胡疏肝散加减。方中柴胡、香附疏肝解郁，枳壳、陈皮行气消胀，白芍柔肝缓急，川芎行气活血。全方疏理肝气，恢复脾胃气机升降，适合肝郁气滞引发的胃脘胀满。加减：嗳气明显，加旋覆花、代赭石；纳呆食少，加炒麦芽、神曲；心烦失眠，加酸枣仁、合欢皮。
脾虚气滞、虚痞内停证 辨证要点：胃脘痞闷，空腹减轻、饭后加重，劳累之后症状反复，食欲偏弱，肢体倦怠，大便偏溏，舌淡苔薄，脉细弱，属于脾胃气虚、运化无力形成的虚痞。治则：健脾益气、消痞和胃。方药运用：枳实消痞丸加减。本方补消并用，党参、白术健脾益气，枳实、厚朴行气消痞，黄连清散郁热，干姜温运脾阳，兼顾扶正与祛邪，适合脾虚气滞所致痞满。加减：脾阳不足、畏寒喜温，加干姜、桂枝；久泻不愈，加炒山药、白扁豆；气虚下陷、脘腹坠胀，加黄芪、升麻。
食滞胃脘、气机壅塞证 辨证要点：暴饮暴食之后发病，胃脘胀满拒按，嗳腐泛酸，不思饮食，大便夹有未消化的食物，舌苔厚腻、脉滑。治则：消食导滞、行气除痞。方药运用：枳实导滞丸加减。本方消食与攻下并行，适合饮食积滞、中焦壅实的病证。积滞减轻之后就要及时停药，避免攻伐太过损伤脾胃正气。加减：食积偏重，加山楂、神曲；腹胀明显，加木香、厚朴；大便干结，加大黄、莱菔子。
湿热中阻、气机壅滞证 辨证要点：胃脘痞闷嘈杂，口干口苦，口黏纳呆，肢体困重，大便黏滞不爽、肛门灼热，舌红苔黄腻，脉滑数，多见于嗜食肥甘厚味、饮酒熬夜、体质偏湿热的患者。治则：清化湿热、理气和胃、畅达中焦。方药运用：湿象偏重选用三仁汤加减，热象偏重选用温胆汤加减。三仁汤可以宣上、畅中、渗下，分消湿热，用于湿热弥漫中焦、黏滞难解、缠绵不愈的病证；温胆汤清热化痰、和胃除痞，用于湿热痰浊阻滞、嘈杂痞满、恶心口苦的病证。两方清化湿邪而不损伤脾气，理气行滞而不耗伤正气，能够改善湿热阻滞造成的中焦气机痞塞。加减：泛酸嘈杂，加左金丸；脘胀明显，加枳壳、厚朴；纳差乏力，加炒麦芽、茯苓。湿热消退之后，及时改用健脾疏肝方药，巩固疗效，减少复发。
寒热错杂、中焦痞结证（反复发作型） 辨证要点：病程绵长，多方调理收效有限，胃脘痞满、灼热泛酸与腹部畏寒喜温同时存在，大便时干时溏，舌苔黄白相间，脉弦，属于久病之后虚实寒热交织，中焦升降秩序紊乱。治则：辛开苦降、平调寒热、消痞和胃。方药运用：半夏泻心汤加减。《伤寒论》记载“但满而不痛者，此为痞”，确立辛开苦降治疗痞证的总则。方中干姜温中散寒，黄连、黄芩苦寒清热，半夏散结和胃，党参、甘草健脾顾护中气，寒温并用、补泻兼顾，专门应对中焦寒热互结、升降失常引发的顽固性痞满，适合久治不愈、寒热错杂的功能性胃肠病。加减：泛酸明显，加海螵蛸、煅瓦楞子；腹胀显著，加枳壳、厚朴；便溏偏重，减少黄芩、黄连用量，加炒白术、薏苡仁。
整体诊疗思路与临床体会
依托专病门诊长期实践，笔者梳理出本病诊疗思路：首辨情志肝郁，次分虚实主次，再察湿热寒热。本病不只是单纯的脾胃疾病，而是肝脾失调、身心同病的功能性病变。肝气郁滞、情志失和是发病之标，也是诱发因素；脾胃虚弱、运化无力是发病之本，也是病情迁延的根源；食滞、湿热、寒热错杂，属于病机演变过程中出现的变化。
临床诊疗不能只局限于见胀消胀、见酸止酸、见滞导滞的对症处理。肝郁气滞者，以疏肝调气、肝脾同调为主，选用柴胡疏肝散、逍遥散配合枳实消痞丸，兼顾身心，疏木培土；单纯食积实证，短期使用枳实导滞丸攻邪除滞，症状缓解就及时停药；脾虚形成虚痞者，选用枳实消痞丸补消并行，扶助胃气，避免单纯补益造成气机壅滞；湿热壅阻者，用三仁汤、温胆汤分消湿热，疏通中焦气机；寒热错杂的顽固性病证，选用半夏泻心汤辛开苦降，调和痞结。
全程遵循“调气机、和肝脾、顾胃气、防反复”的原则。急性期以祛邪除痞为主，缓解期以健脾疏肝巩固体质，标本兼顾、分层施治，贴合本病虚实夹杂、多证交织的病机特点，疗效稳定，复发率低。
功能性胃肠病病机为肝脾失调、中焦气机升降失常，情志肝郁为首要诱因，脾胃虚弱为根本内因，食滞、湿热、寒热错杂为兼夹病机。结合经典理论与专病临床实践，确立肝脾同调、虚实分治、寒热平调的诊疗方案，灵活化裁柴胡疏肝散、逍遥散、枳实消痞丸、枳实导滞丸、三仁汤、温胆汤、半夏泻心汤等经典方剂，治法精简，方药契合病机。
这套诊疗思路贴合当代人群发病特点，可重复性强，适合各级中医医院开展应用，能够为功能性胃肠病的中医规范化诊疗、降低复发率提供可行性方法。
（作者系河南省中医院消化诊疗中心功能性胃肠病专病门诊负责人、全国第六批老中医药专家学术经验继承人，本文由乔晓娜整理）