□穆倩倩  文/图

临床病例

   8月，河南省胸科医院呼吸与危重症医学科一病区副主任医师侯聪霞团队，应用经食管超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS-TENA），为一位因后下纵隔占位压迫食管导致严重吞咽困难的老年男性患者明确诊断，并成功引导后续靶向治疗。
    几个月前，蒋先生出现吞咽困难，起初以为是嗓子不舒服，没有在意，后来连吃饭都成了问题。蒋先生的家人带着他到当地医院做胸部CT（计算机层析成像）检查。结果提示：肺气肿、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）。检查还发现后下纵隔近食管旁有一不规则软组织肿块。当地医院医生考虑肿瘤可能。
    为寻求进一步诊疗，蒋先生来到河南省胸科医院就诊。侯聪霞接诊了他。据侯聪霞介绍，蒋先生刚来到医院时因长时间进食困难极度消瘦，一般状况较差。
    在河南省胸科医院，蒋先生做了增强CT检查，以进一步确认。结果提示：后下纵隔近食管旁有一不规则软组织肿块，边界模糊，与邻近食管壁分界不清。同时，双肺多发泡状透光区，符合肺气肿表现；双肺广泛支气管壁增厚，符合慢性支气管炎、慢阻肺表现。
    明确病灶位置后，下一步的关键是获取病理组织。只有拿到病理组织，才能确定肿块的性质，为后续治疗方案的制定提供精准依据。

临床治疗

   对于这位患者，活检面临三大困难：一是患者合并慢阻肺、肺气肿，肺功能较差，难以耐受创伤较大的检查；二是肿块位于后下纵隔，贴近食管，传统经支气管超声内镜路径无法到达病灶——经支气管超声内镜经气道进入，无法探及食管后方的肿块；三是经皮肺穿刺虽为可选方案，但穿刺路径需贯穿肺组织，而患者肺功能差且合并肺大疱，穿刺发生气胸、咯血的风险较大。
    侯聪霞请心血管内科、心血管外科、胸外科等科室的专家进行会诊。专家认为，患者难以耐受胸腔镜手术等有创操作，但可耐受超声内镜引导下的全身麻醉穿刺活检。针对患者的具体情况，多学科团队讨论后决定进行经食管超声内镜引导下细针穿刺活检术。简单来说，就是将超声内镜从食管进入，在食管腔内对后纵隔病变进行近距离探查，在超声内镜的实时引导下用穿刺针穿透食管壁，获取病理组织。
    与传统经支气管超声内镜活检相比，经食管路径能探及经支气管路径无法探及的部位，大幅减少诊断盲区，对患者来说创伤更小。对于肺功能差、不能耐受有创操作的患者来说，这是创伤最小、风险最低的选择。
    内镜诊疗中心主任张强团队先置入营养管，保证患者的基本营养供给，之后在超声内镜引导下，用21G（穿刺针规格单位）一次性活检穿刺针经食管透壁穿刺后下纵隔肿块，留取针吸组织、涂片和针吸液送检。整个操作过程顺利。病理检查明确诊断，后续靶向治疗得以精准开展。
    术后7天，患者来到河南省胸科医院复查。胸部CT检查结果显示：肿块较前体积显著缩小，食管压迫明显减轻。曾经连喝水都困难的老人，如今已能正常进食馄饨、饺子。
    侯聪霞说，经食管超声内镜引导下细针穿刺活检术拓宽了呼吸介入诊断的边界。对于慢阻肺、肺气肿等肺功能差、不能耐受有创检查，以及肿块位于后下纵隔、经皮穿刺风险大的患者，该技术提供了一条安全、精准的诊断路径。

技术分析

   在呼吸与危重症医学领域，纵隔病变的精准诊断一直是临床难点。尤其是对于后下纵隔近食管旁等“隐蔽”区域的占位性病变，传统检查手段往往面临“够不着、穿不得”的困境。经食管超声内镜引导下细针穿刺活检术的出现，为这类患者提供了一条安全、微创的诊断新路径，有效拓宽了呼吸介入诊断的边界。
    经食管超声内镜引导下细针穿刺活检术是融合内镜技术与超声成像的微创诊断技术。该技术将前端搭载微型超声探头的可弯曲内镜经口插入食管，依托食管与后下纵隔紧贴的解剖特点，在避免损伤气道、肺组织及规避气胸、咯血风险的前提下，可对后下纵隔病灶及周围淋巴结进行精准探查。
    发现可疑病灶后，医生在超声实时引导下，用超声穿刺针穿透食管壁，直达靶病灶获取细胞学和组织学标本，用于病理诊断。这种“实时超声导航+微创穿刺”模式可清晰显示病灶的位置、大小及其与周围血管的空间关系，有效规避重要组织损伤，实现精准、安全的病理取样，尤其适用于肺功能较差、无法耐受常规穿刺的患者。
    经食管超声内镜引导下细针穿刺活检术主要适用于常规经支气管路径无法探及病灶或患者无法耐受有创检查的临床场景，具体包括：
    病灶位置特殊：若病灶位于后下纵隔、贴近食管（如隆突下、主肺动脉窗等区域），因气管软骨环的解剖限制，经支气管超声内镜无法探及，属于常规经气道活检的盲区。
    高危患者：适用于患有慢阻肺、肺气肿或合并肺大疱的患者。这类患者肺功能差，难以耐受经皮肺穿刺（易引发气胸、咯血）或胸腔镜手术。
    相较于传统的经皮肺穿刺或经支气管超声内镜活检，经食管超声内镜引导下细针穿刺活检术具有以下不可替代的优势：
    显著降低并发症风险。经食管超声内镜引导下细针穿刺活检术经食管这一自然腔道入镜，无须穿透肺组织及胸膜，从根本上避免气胸发生；微创操作，无体表手术切口。欧洲胃肠内镜学会（ESGE）超声内镜引导组织取样技术指南指出，该技术总体并发症发生率较低，严重并发症发生率显著低于纵隔镜或CT引导下经皮肺穿刺。
    有效提升诊断准确率。该技术可同步获取细胞学和组织学标本，对肺部及纵隔肿瘤的诊断准确率达80%以上。针对病因不明的纵隔占位性病变，能获取常规活检难以获得的标本，显著提升诊断准确率。
    患者耐受性好：操作相对简便，通常在静脉镇静下完成，患者术后恢复快，尤其适用于高龄、一般状况差或肺功能较差、无法耐受传统有创检查的患者。
    需要注意的是，经食管超声内镜引导下细针穿刺活检术并非适用于所有患者。严重心肺功能障碍无法耐受镇静操作、口咽或食管急性病变、凝血功能严重异常者，均为绝对禁忌证。临床决策应由多学科团队根据患者的全身状况、病灶特征等进行综合研判，严格把握适应证。
    （作者供职于河南省胸科医院）