□胡振伐

随着老龄化社会的到来和我国人民平均寿命的延长，以及中国医疗水平的长足进步，使得越来越多的老年患者得到了更好的医疗条件；但是，大多数老年患者合并高血压病、冠心病、糖尿病等内科疾病，而高血压病是麻醉科医师在日常临床工作中经常遇到的问题之一。我国高血压病的发病率为11.26%，患者总数约1亿人（并呈上升趋势）。高血压病患者术前需要加以治疗和控制，有研究结果表明：血压低于138/83毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）时，发生术中心血管事件的概率明显减少，故未控制的高血压病是麻醉手术的危险因素之一。
在日常临床麻醉工作中，我们经常会遇到患者平时服用利血平来控制血压。如果这些患者因病需要住院手术治疗，却在手术前一天麻醉访视时被麻醉医师告知：“您好，您这个手术明天怕是做不了，至少要等一周才可以手术！”患者及其家属表示不解：“医生，我们该做的检查都做了，结果也没啥太大的问题，血压平时控制得也可以，为啥明天不能做手术呢？这到底是为什么呢？”
那么术前到底需不需要停用利血平呢？我们先看专家们的意见：由中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会编写的《心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识（2020）》指出，服用以利血平为主的复方降压药患者手术当天停用即可，术中出现低血压，考虑使用直接血管收缩药物（如去氧肾上腺素等）；由中华医学会麻醉学分会起草的《麻醉前访视和评估专家共识（2020版）》指出，长期服用利血平降压的患者，建议术前7天停用以免引起术中顽固性低血压；由中国心胸血管麻醉学会编写的《围术期高血压病患者管理专家共识（2021）》指出，长期服用利血平的患者，建议术前7天停服并改用其他抗高血压病药物，以保证手术和麻醉安全。由此可见专家们的意见也不统一，难以指导临床决策，那么术前到底要不要停用利血平呢？今天我们就一起来聊聊这个麻醉手术中的“隐匿杀手”——利血平。
利血平是一种用于治疗高血压病的吲哚类生物碱药物，常和其他成分制作成复方制剂，目前常见的含有利血平的降压药物有：复方利血平、复方利血平氨苯蝶啶片、复方降压胶囊、降压片等。利血平可阻止肾上腺素能神经末梢内介质的贮存，通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素和心、脑等组织的儿茶酚胺以及5-羟色胺，从而起到降压作用。它并不直接快速扩张血管，而是通过调节体内神经递质水平逐步调控血压。因此，降压作用温和、缓慢而持久，静脉使用1小时后才出现明显的降压作用；肌肉注射4小时后，作用达高峰；口服1周后才出现降压作用，2周~3周作用达高峰。正是因为起效周期长，服用这类药物不能急于求成，不可自行随意加量，需要坚持服药，持续监测血压变化来评估实际疗效。
那么术前为什么要停用利血平呢？这是因为它独特的降压机制：利血平通过抑制机体去甲肾上腺素在囊泡中合成、再摄取回囊泡和促进去甲肾上腺素排出囊泡三重机制耗竭神经末梢中的儿茶酚胺，产生强大而持久的降压作用。但是也正因为如此，才让它成为那个可能导致术中顽固性低血压的“隐匿杀手”。在正常情况下，在手术过程中出血、麻醉药引起血管扩张和心肌抑制，导致患者血压下降时，身体会通过交感神经系统释放储存在囊泡中的去甲肾上腺素，快速升高血压，维持重要器官的供血。但是，长期服用利血平的患者因囊泡内缺乏去甲肾上腺素，术中就很容易发生血压下降和心率减慢。更危险的是，此情况下使用多巴胺或麻黄碱等常用间接拟交感药物升高血压病，效果往往不佳（甚至无效），而肾上腺素、去甲肾上腺素等直接作用的拟交感神经药物，则可能引起增敏效应和血压骤升。血压过山车式的骤升骤降，发生心肌梗死、脑卒中、脑出血、心力衰竭和严重心律失常的风险就大幅提升；除此之外，利血平还通过耗竭中枢的儿茶酚胺和5-羟色胺，产生镇静、抑郁等作用。利血平与麻醉药物合用时，这种中枢抑制作用会显著增强，可能导致手术患者麻醉后苏醒时间延迟、呼吸抑制等并发症。
相信又有人会问：利血平停用多久才可以手术呢，停用利血平期间的血压怎么控制呢？长期服用利血平的高血压病患者，《围术期高血压病患者管理专家共识（2020版）》《麻醉前访视和评估专家共识（2020版）》均建议术前7天停用，以便让体内的儿茶酚胺充分恢复，避免术中发生顽固性低血压。为什么需要停药7天呢？这是因为利血平的半衰期为5天~7天，且其作用可持续数周。停药7天可确保体内药物浓度显著降低，部分恢复儿茶酚胺储备，从而改善术中对升压药物的反应性，确保术中患者安全。患者停用利血平后不用担心，医生会根据实际情况更换其他类型的降压药来控制血压，比如美托洛尔、硝苯地平等药物，这些药物术前无须停药，可以服用到手术日当天早晨。那如果是急诊手术来不及停药怎么办呢？如果因急诊手术确实无法提前停药，您也无须担心，麻醉医生会采取特殊的应对策略：选择对血液循环影响较小的麻醉方案、避免椎管内麻醉（腰麻），以免引起广泛交感神经阻滞导致的血压骤降，同时术中会密切监测血压，必要时进行桡动脉穿刺置管有创动脉压连续监测、准备好直接作用的拟交感神经药（如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素），并且小剂量分次给药，以维持术中生命体征平稳。
那么术前到底要不要停用利血平呢？根据《麻醉前访视和评估专家共识（2020版）》和《围术期高血压病患者管理专家共识（2021）》的建议，长期服用利血平降压的患者最好在术前7天停用利血平，待体内肾上腺素、儿茶酚胺等恢复，并同时改用其他抗高血压病药物控制血压平稳。但对于术前规律服用利血平且并无明显副作用表现的患者，需要根据患者并发症及所实施手术的风险等级进行评估，若手术创伤较大、预测血流动力学不稳定的患者还是建议停用1周；若手术创伤小且手术时间短、进行局麻或危急手术，术前可不停用。
 （作者供职于首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科）