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乳腺癌晚期胸壁巨大溃疡多学科护理启示 |
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□乔玉 一位55岁的女性患者，因轻信民间传言，自行购买多种外用膏药持续贴敷乳腺肿块，历经8个月时间，将一处原本可以早期规范干预的乳腺肿物，延误治疗时机，最终形成巨大的胸壁溃烂，肿瘤细胞还广泛播散至骨骼与肝脏。
6月24日，当医务人员掀开患者的衣物时，可见大面积破溃创面持续渗血渗液，伴随明显的异味，在场医务人员无不揪心。这一触目惊心的创面，是不规范外用膏药延误诊疗时机的深刻教训，也考验着护理团队的专科处置能力。
被所谓偏方耽误的8个月
回溯整个病程，这场悲剧源于患者的疏忽与错误选择。
8个月前，患者自查发现右侧乳房无痛性小肿块，心存侥幸，未曾前往正规医院检查。听闻邻里传言外用膏药可以消肿散结、消除肿块，便自行在线下购置多款膏药，长期贴敷患处。
敷药数月后，患者的肿块不仅没有缩小，还持续增大，皮肤出现破溃等情况，胸壁也陆续长出结节。患者仍抱有一丝侥幸，持续更换多种膏药外敷，寄希望于膏药“拔毒消瘤”。
直至2个月前，患者出现周身乏力、手脚麻木、活动受限明显等情况，日常起居无法自主完成，才察觉病情超出预期，匆忙前往医院就诊。此时已延误8个月，肿瘤出现全身多发性转移。
触目惊心的创面
检查结果显示：患者右侧乳腺存在约30厘米×31厘米的不规则破溃面，表面分布大量菜花样溃疡结节，创面基底凹凸不平，存在持续性活动性渗血渗液，腐臭味明显；右侧乳腺、胸壁可触及多处不规则肿瘤结节，伴随多处皮肤破损。
辅助检查结果提示：患者双侧乳腺弥漫性病变，胸骨、肋骨、腰椎出现多发性骨质破坏，头颅MRI（磁共振成像）检查提示存在可疑颅内转移；创面分泌物培养检出金黄色葡萄球菌感染；经过病理检查，确诊为浸润性乳腺癌；实验室检查结果提示，患者存在重度贫血、低蛋白血症。
患者数字疼痛评分结果为4分~6分，焦虑抑郁量表测评结果提示患者为中度情绪障碍，食欲较差，每日进食量仅为患病前的三分之一，身体状态虚弱。
面对患者巨大难治性创面、全身多发性转移、营养不良、心理封闭的复杂病情，病区护士长第一时间牵头启动护理应急处置工作，同时上报护理部。
护理部统筹搭建多学科护理协作机制，以科室护理团队为执行主体，联动伤口造口专科护理组、中医护理组、心理人文护理组，联合肿瘤科医师、内分泌科医师，以及临床营养专科护士，围绕创面管理、原发病配套护理、营养纠正、心理干预、感染防控等，制定一体化护理方案，由责任护理组长全程统筹落实各项护理操作、病情评估与健康宣教工作。
多学科协作下，护理团队全程主导系统护理实践
护理团队明确工作思路：同步推进全身配套护理与局部创面专科护理，进行创面修复与人文关怀。全体护士分工协作、逐层落实，有序推进六大护理板块工作。
原发病配套护理，筑牢全身管控基础 医务团队明确，胸壁巨大溃疡的成因是肿瘤侵袭皮肤，单纯换药无法阻断病灶进展。护理团队全程紧密配合肿瘤科医师，开展系统治疗和配套照护。
责任护士双人核对，落实化疗、靶向药物输注全流程工作，细化合理用药前评估，用药中监护，用药后不良反应观察与记录工作；针对多发性骨转移症状，规范进行骨保护剂输注护理，定时监测血钙、肾功能相关指标；结合颅内可疑转移风险，完善跌倒坠床、突发意识障碍的预防护理措施，在床旁安置防护床栏，增加病房巡视频次。
肿瘤内科同步开展规范化癌痛护理，各班次护士每日动态完成疼痛数字评分，严格执行三阶梯镇痛给药方案并观察药效，记录疼痛缓解情况与患者换药耐受情况。经过规范的疼痛护理干预，患者对换药的抵触情绪明显缓解，护理配合度显著提升。
同时，护理组依托该病例开展常态化健康宣教，向患者及家属科普：盲目贴敷膏药只会掩盖病情，加速皮肤溃烂，切勿轻信偏方，延误最佳治疗时机。
创面精细化分级专科护理 针对大面积感染，伤口造口专科护士每日在床旁联合责任护士开展创面综合评估，规范记录创面尺寸、腐肉占比、渗液量、气味、周边皮肤状态，为患者建立专属创面护理档案，制定分阶段、个体化的换药方案。
1.清创抗感染期：用37摄氏度的无菌生理盐水冲洗创面，分多次轻柔清除腐肉，避免暴力撕扯引发创面出血；在创面局部使用抗菌敷料，抑制金黄色葡萄球菌繁殖；同时，配合全身抗感染合理用药护理，每日观察、记录创面异味、渗液颜色等变化。
2.肉芽修复期：待坏死组织彻底清除后，更换保湿促愈的敷料，隔绝外界刺激，保护新生肉芽组织，减轻创面暴露给患者带来的羞耻感与疼痛感。
3.出血应急常态化护理：肿瘤创面血管丰富，容易突发活动性出血。护士在床旁备用止血敷料、加压包扎用物，制定创面出血应急护理流程；在换药过程中，若出现渗血情况，护士立即开展局部加压止血操作，安抚患者情绪，并快速通知外科医师介入处置。
4.院感精细化防控：严格执行接触隔离护理措施，换药器械专人专用，操作前后规范执行“七步洗手法”；责任护士每日做好病房通风、消毒工作，每周进行创面分泌物培养，结合药敏试验结果配合医师调整抗感染护理方案。
分层营养护理，为创面修复提供物质支持 患者存在重度贫血、低蛋白、进食不足的问题，营养专科护士联合病区护理组，为其开展全周期营养干预护理。
护士在餐前评估患者食欲与进食量，指导患者家属制作高蛋白、清淡、易消化的食物，引导患者采取少量多餐的进食模式；遵照医嘱，规范完成口服营养补充剂的分发与服用。
在患者重度贫血阶段，护士配合完成红细胞悬液输注护理，密切观察输血不良反应；针对患者手脚麻木症状，落实营养神经药物给药观察与肢体轻柔按摩护理。
在护理过程中，护士同步开展健康宣教，告知患者及家属：所谓偏方无法补充机体创面修复所需的蛋白质，通过合理饮食，搭配营养制剂支持，改善体质，促进创面愈合。
全周期人文心理护理，化解自卑与绝望情绪 患者承受病痛、经济压力、外形受损的多重困扰。入院后，患者常以厚衣物紧密包裹胸壁，不愿与他人沟通，也拒绝下床适度运动。
心理人文护理组护士每日与患者开展“一对一”共情沟通，放缓语速，耐心倾听患者患病后的委屈与懊悔，不指责其轻信偏方的行为，仅通过创面前后对比图片，科普延误治疗时机的危害。
所有换药操作全程拉设隔帘、关闭病房房门，分段遮挡患者胸壁，充分保护患者隐私；在操作过程中，保持语气温和，规避一切可能引发患者自卑的言语与神态。
责任护士同步引导患者家属参与协同护理，指导患者家属多陪伴患者，给予正向鼓励，避免传递负面情绪。
随着创面逐步缩小、躯体不适逐渐缓解，护士持续正向引导，患者逐渐卸下心理防备，主动与病友交流，慢慢重拾生活信心。
中医护理扶正祛邪 经中医辨证，患者为气虚血瘀、湿毒蕴结。护理团队承接患者内服中药的温服护理工作，精准把控服药时间，密切观察患者服药后的胃肠道反应。
成立延续护理专班，打破出院后护理瓶颈 科室延续护理小组，针对重症肿瘤创面患者推出“护理到家”服务：为患者建立专属随访档案，出院后每周开展电话回访，根据实际需求上门换药、评估创面状态，动态调整居家护理方案，保障护理服务的连续性；同时，持续提醒患者居家期间，不可自行使用各类膏药外敷等。
病例转归与护理层面四大启示
经过1个多月的系统化、连贯性综合护理干预，患者右侧乳腺破溃面由30厘米×31厘米缩小至10厘米×15厘米，创面干燥、大部分结痂，无活动性渗血，腐臭味消失；重度贫血、低蛋白状态明显改善，手脚麻木症状得到缓解，患者可自主下床适度运动，日常起居基本可以自理，情绪平稳乐观。
这个典型病例，也给我们以深刻启示。
第一，健康宣教很重要。医务人员是健康科普的“主力军”，入院评估、日常巡房、出院随访的全流程中，都需要常态化开展科普工作，依托真实病例提醒群众：体表肿块不可自行外敷膏药掩盖症状，发现身体异常需要第一时间前往正规医院检查，向每一位患者及家属传递“早筛查、早就医”的健康理念。
第二，复杂肿瘤创面处置，需要依托护理主导的多学科协同模式。晚期肿瘤巨大创面的处置，不仅是简单的换药操作，营养支持、疼痛管理、心理疏导、感染防控、中医调理、延续护理均不可或缺。本病例由护理部牵头，科室护理团队全程统筹协调各专科护理力量，统一完成评估、操作、宣教、随访全链条工作，实现了症状快速缓解、全身状态同步改善，彰显了多专科护理协作对重症创面修复的保障作用。
第三，专科护理精度与人文护理温度缺一不可。针对大面积溃烂创面，伤口造口专科的标准化评估、分阶段换药、出血应急处置、隔离防控是护理工作的基础；针对患者自尊心受损、长期消极的心理状态，医务人员的耐心倾听、隐私保护、共情陪伴、家庭协同疏导，是缓解心理创伤的有效方式。专业且有温度的护理服务，能够同时改善患者躯体病痛与心理状态，维护患者身心健康。
第四，延续护理是巩固疗效、避免复发的关键防线。患者出院回归家庭后，容易再次轻信亲友推荐的所谓偏方。依托专科护士上门服务、定期随访的延续护理机制，常态化开展健康宣教、动态监测创面恢复情况，能够及时纠正居家错误护理行为，降低创面复发、感染加重的风险，实现院内与居家护理的无缝衔接，完成全周期护理管理。
这一病例也提醒护理工作者，护理工作不应局限于病房基础操作，要主动拓展服务范围，开展健康宣教、居家随访、社区科普等工作。依托专业护理技术缓解患者躯体病痛，通过常态化科普改变错误认知，以全程、暖心、多维度的护理服务守护患者健康，帮助更多群众规避“小病变重病”的悲剧。
（作者供职于西峡县人民医院）
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