□孙渊渊 刘春岭

    皮质扩布性抑制是大脑皮层内神经元和胶质细胞同步发生的缓慢去极化波，伴细胞外钾离子升高、钙离子内流、脑血流量先升后降。它是偏头痛先兆（视觉闪光、视野缺损等）的直接脑电/代谢基础。

    皮质兴奋性过高，被认为是易诱发皮质扩布性抑制的可能机制。此外，最新的临床前数据提出了诱发皮质扩布性抑制的其他途径，即微栓塞会触发皮质扩布性抑制，并可能导致缺血。

    微栓塞是血流中比正常血细胞体积大的异常成分（如微小血凝块、脂肪滴、空气泡等）堵塞人体微小血管，造成局部血流受阻的病理状态，发作快消退也快，但容易反复出现。

    动物研究证据

    临床前模型表明，皮质扩布性抑制可能导致脑缺血。其触发因素可直接通过激活钠和钙通道起作用，或间接通过抑制神经元钠钾ATP（磷酸腺苷）酶（如缺血状态下）起作用。在动物模型中，内皮素-1诱导的血管痉挛可导致皮质扩布性抑制，并与组织学检查中的选择性神经元损伤相关。其他临床前研究则表明，微栓塞亦可诱发皮质扩布性抑制。研究人员将空气微栓子、聚苯乙烯微球和胆固醇颗粒注入28只大鼠的颈动脉。结果显示，微栓塞在16只（57%）动物中触发了皮质扩布性抑制；部分动物皮层神经元中检测到缺血性改变，但无明显脑梗死。较小的栓子诱导快速、短暂的皮质扩布性抑制发作，伴有脑血流量显著下降。较大的栓子则触发延迟且持久的皮质扩布性抑制发作，伴随小而持久的脑血流量减少。最大的栓子更易引起微梗死。大多数栓子可能因体积太小而迅速自发溶解，故仅引起去极化事件而不导致缺血。相比之下，较大的栓子溶解需用时更久，因而导致明显梗死。这一观点得到了小鼠模型实验证据的支持：在该模型中，不稳定、可自发溶解的血栓仅引起皮质扩布性抑制事件，而更稳定的血栓更可能诱发脑梗死。较大的栓子，加之其触发的皮质扩布性抑制导致的明显缺血事件，可能构成了偏头痛与缺血性卒中之间关联的生物学解释，适用于易发生脑微栓塞的患者，如房颤和卵圆孔未闭患者，也包括动脉夹层（脑微栓塞源于动脉）患者。

    总之，皮质扩布性抑制诱导的神经元死亡及其严重程度，取决于神经元的脆弱性及皮质扩布性抑制触发因素的强度。

    人类研究证据

    卵圆孔未闭：经颅多普勒超声配合声学造影常用于检测右向左分流。在偏头痛患者中，经卵圆孔未闭进入循环的空气微栓塞，已被证明可在经颅多普勒超声检查中引发皮质扩布性抑制。一项连续病例系列研究显示，检查期间的空气微栓塞在7.5%的患者中触发了典型先兆偏头痛，但产生显著临床先兆的发作仅见于大卵圆孔未闭患者。从机制角度看，检查中的空气微栓塞可被视为皮质扩布性抑制的弱触发因素，故仅在少数情况下导致临床发作；较大的右向左分流可能导致更大的微栓塞，因此注射空气微泡后发生偏头痛的可能性更高。与动物研究证据一致，弥散加权脑磁共振成像在先兆期间未显示急性脑缺血改变。

    在隐源性卒中患者中，卵圆孔未闭封堵术与偏头痛天数减少显著相关。一项最新的个体患者数据荟萃分析显示，与药物治疗相比，使用蘑菇伞封堵器行经皮卵圆孔未闭封堵术，在减少每月偏头痛发作天数、每月偏头痛发作次数以及增加偏头痛完全缓解患者比例方面，均具有显著优势。尽管这些分析存在一定局限性，但提示减少矛盾性栓塞负荷可能有助于减轻偏头痛。

    导管消融和心房颤动：既往病例报告及小样本病例系列研究显示，新发先兆偏头痛可能与心房颤动患者接受导管消融术相关。通常，先兆偏头痛发作出现在消融后第一周内，且不长期持续。在一项大规模的研究中，2069名接受导管消融的患者里，48名（2.3%）报告了术后头痛，22名（1.1%）符合新发明确偏头痛标准，12名（0.6%）符合新发可能偏头痛标准。大多数明确偏头痛患者在1年~2年内症状完全缓解，表明这是一种短暂且自限的术后现象。可能的机制包括：动脉血暴露于仅存于静脉循环的分子（绕过肺循环）以及脑微栓塞。这些操作也可能导致隐匿性急性脑梗死，成因可能涉及导管或鞘管内血栓形成、左心房功能障碍、空气栓塞及凝血级联激活等机制。

 （作者供职于郑州大学第二附属医院）