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寒热错杂型慢性胃炎辨治思路 |
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□张恒 李斐斐 邬欣怡 岳静宇
徐立然为国务院特殊津贴专家、河南省名中医，深耕中医临床40余年，长期致力于慢性胃炎的临床诊治工作。徐立然以“脾为枢机”立论，将寒热错杂型慢性胃炎的病机特点归纳为中焦枢机不利、脾虚胃实、寒热错杂，明确脾在气血生化、运化及平衡过程中的枢纽作用。该证型病机复杂多样，成因多为中焦枢机失调、脾胃失和。
徐立然提倡整体辨治，重视枢机的诊疗思路，治疗以“转利枢机、理脾和胃”为原则，确立“辛开苦降调枢机，理脾和胃平寒热”的治胃法则，自拟半夏橘竹汤用于寒热错杂型慢性胃炎的临床治疗，临床效果良好。
慢性胃炎是多种病因共同引发的胃黏膜慢性炎症性病变。在中医学范畴中，慢性胃炎可以归为痞满、胃脘痛、嘈杂等病证类别，临床常见持续或反复发作的上腹胀满、隐痛，以及嗳气、胃灼热、早饱等不适症状。该病是消化系统常见疾病，幽门螺杆菌（Hp）感染是主要致病诱因，四联疗法是临床根除Hp的常用手段。
部分慢性胃炎病例由药物使用（如非甾体抗炎药、糖皮质激素等）、幽门括约肌功能失调或胃大部切除术后胆汁反流等因素引发，需要结合具体病因有针对性地进行治疗。但是，目前临床诊疗仍存在诸多难点，部分患者治疗效果不佳，存在病因隐匿难以彻底清除，症状反复出现，规范合理用药根除Hp后可能引发胃肠道菌群失调、霉菌感染、胃肠道损伤等不良反应；同时，慢性萎缩性胃炎等特殊类型胃炎诊疗难度较高。
中医坚持整体观念、辨证论治，在改善患者临床症状的同时，结合患者自身体质与具体病证，有针对性地进行养生调理，包括饮食调理、生活方式优化等，以此改善患者机体状态，降低疾病复发概率，且不良反应较少，适合慢性胃炎患者长期调理干预。
徐立然通过大量临床病例观察发现，慢性胃炎患者多表现为虚实兼夹、寒热错杂的病证特点，指出该病基本病机为中焦枢机不利、脾虚胃实、寒热错杂，中焦枢机失调是该病发作的基础因素。笔者现将徐立然基于“脾为枢机”论治寒热错杂型慢性胃炎的学术思想与临床诊疗经验整理如下。
“脾为枢机”的学术思想
《素问释义》记载：“中枢旋转，水木因之而左升，火金因之而右降。”明确脏腑气机的整体运转，均以脾脏为运转中枢。脾脏居于人体中焦，是全身气机升降的枢纽。
脾胃互为表里，脾气主升清、胃气主通降，一升一降的动态平衡，推动全身气血有序运转，保障气机升降出入、开合运化规律稳定。因此，中医理论素有“脾胃为中焦之枢”的论述。中焦枢机运转顺畅，则全身气机升降有序，机体运化正常，阴阳调和、五脏功能协调统一。
脾脏主导全身气机升降，推动气血输布代谢。脾胃升降功能稳定，全身气血方可正常输送至周身脏腑经络；若脾胃升降功能失常，会直接干扰气血的正常运行与分布，引发气血失衡的各类病证。
脾脏为气血生化之源。脾气充盛则气血化生充足，在外可滋养肌表、固护腠理，在内可濡养五脏，维持五脏相生相协的平衡状态，规避脏腑相乘相侮的功能紊乱，保障五脏生理功能稳定运转。
清代医学家沈金鳌在《杂病源流犀烛·卷四·脾病源流》中记载：“盖脾统四脏……脾气绝，四脏不能自生。”脾脏功能受损，会累及心、肝、肺、肾四脏，导致五脏功能失调。脾脏兼具统血功能，可约束血液在脉内正常运行；若脾气亏虚、统血功能失常，血液溢出脉外，会引发各类出血症状，长期迁延可造成气血亏虚、脏腑失养的病理状态。
徐立然提出，脾脏位居中焦，上连心肺、下接肝肾，五脏气血的通畅运行、气机升降的正常出入，均依赖脾脏的正常运化输布。“脾枢五脏”的作用，不仅体现在气血生化、转运功能方面，还体现在气血输布、血液统摄、全身气血平衡维持等层面，进一步印证脾脏在气血生化、运行及平衡调节中的枢纽价值。脾与胃互为表里，脾借阳气升发之力输布清阳之气，胃靠阴液濡润之功沉降浊阴之气。饮食不节、情志失常、劳逸失衡等各类因素，均可耗伤脾气，造成脾失升清、清阳下陷。
脾脏可为胃腑运化输布津液，脾虚失运则胃腑壅滞不通，食积、湿邪郁久化热，最终形成脾寒胃热、上热下寒的寒热错杂病证。徐立然认为，该病理过程中，脾之枢机不利是病机转化的关键，病证以脾虚为本、胃实为标。脾虚胃实的病理基础，为寒热错杂病证的形成提供了前提，而寒热错杂的状态会进一步干扰中焦枢机运转，形成脾虚更甚、胃腑更壅的恶性循环，本质为脾脏枢机功能失常，无法调节寒热平衡。
治则与组方思路
《伤寒论》记载的脾胃病相关方剂共有61首。在医圣张仲景的六经辨证体系中，始终将顾护脾胃作为疾病诊疗的基本准则。
顾护脾胃是维持人体生理机能、防控疾病的关键环节。徐立然调理脾胃疾病时，始终以健脾为核心，通过健脾益气达到宣肺、养心、补肾、疏肝的目的，恢复脾脏统摄四脏的生理功能。
徐立然针对各类脾胃疾病，均以转利枢机、理脾和胃为治法，结合寒热错杂型慢性胃炎枢机不利、脾虚胃实、寒热错杂的病理特点，确立“辛开苦降调枢机、理脾和胃平寒热”的治疗法则，形成“以枢机为纲，调治寒热虚实”的诊疗思路。
徐立然根据半夏泻心汤、橘皮竹茹汤、黄连汤三方特点，创制半夏橘竹汤，以温脾清胃、平调寒热为治则。三方配伍合用，可转利中焦枢机、调和脾胃功能，具有脾健胃和、寒散热清的效果，恢复中焦运化功能与枢机运转，改善腹胀、胃痛、呕恶等临床症状。
半夏橘竹汤组方配伍严谨：清半夏、干姜味辛，入脾经、胃经，可通顺脾胃气机，同时借助温热之性温补脾阳、燥湿祛湿；黄连、黄芩味苦性寒，能够沉降胃气、清消痞热。四药配伍，可调平寒热、运转枢机，恢复中焦气血生化与气机转运功能。人参、甘草、大枣配伍，可补益气血、滋养阴液、顾护中焦、濡养脏腑，同时制约清半夏、干姜辛散耗气的弊端。方中加入橘皮梳理脾胃气滞、竹茹清解胃热，温脾而不助热、清胃而不伤阳，可清解虚热、修复阴津、沉降逆气、调和中焦。针对脾虚之本，佐以桂枝温补脾土、助阳化气、平冲降逆。全方配伍可调和寒热、补益虚实、通利枢机、顺畅气血，改善各类脾胃失调引发的不适。
现代药理研究结果证实，人参可以调节胃肠道激素，提升机体免疫力，抗肿瘤等；干姜可以缓解呕吐，抗氧化，减轻胃黏膜损伤；橘皮中的橘皮素，具有抗炎、抗肿瘤、调节代谢、保护神经的药理活性；桂枝能够镇痛、抑菌、抗炎，其挥发油对急慢性炎症均有明显抑制效果。
相关研究结果表明，半夏泻心汤，可以保护消化道黏膜、抗炎抑菌、抗氧化、调节肠道菌群，能够降低血清炎症因子水平，修复胃肠道功能；橘皮竹茹汤，可以减轻脾胃湿热型胆汁反流性胃炎患者的反流症状，降低胃黏膜胆汁酸浓度，缓解临床不适；加味黄连汤，具备抗炎、保护胃黏膜的作用，可以有效改善慢性胃炎患者症状，降低炎性因子指标。
服药规范与日常调护要点
在临床诊疗中，徐立然十分重视服药方法与日常养护，嘱咐患者严格遵照医嘱服药，明确告知各类药物的服用禁忌，规避食物与药物的不当搭配；同时，指导患者养成合理饮食的习惯，杜绝暴饮暴食，保持规律作息、睡眠充足，避免过度劳累，坚持适度运动，增强机体抵抗力。
日常饮食调理需要辨证施食：脾胃虚弱者，可以适量食用大枣、山药、白扁豆、芡实、莲子等健脾养胃的食材；胃热偏盛者，适合食用梨、藕、甘蔗、蜂蜜等甘寒生津的食材；气机阻滞者，可多食用萝卜、金橘等理气和胃的食物。
寒热错杂型慢性胃炎患者，建议用餐一小时后服药，减少药物对胃肠道的刺激，防止药物与胃酸过早接触，保障药物疗效。日常饮食应营养均衡，远离寒凉、辛辣、油腻、刺激性及不易消化的食物，进食时细嚼慢咽，减轻脾胃的运化负担；同时，保持情绪平稳，规避长期焦虑、紧张、抑郁、易怒等不良情绪，可以坚持练习八段锦、太极拳等温和的运动项目，调和五脏气机，疏通中焦枢机。
因人制宜的个体化诊疗思路
《圆运动古中医临证应用》记载：“小儿之脾土较稚嫩，运化轻快灵动，血脉流畅，故生机旺盛，喜动易饥；老年人脾土运化渐缓，故血脉变缓，喜静，食人化艰。”徐立然认为，临床诊疗要识病、识人，坚持因人制宜，避免单一化诊疗模式。
小儿生机蓬勃，但是脏腑娇嫩，形气未充，病情变化较快，临床用药剂量宜轻；青壮年体质壮实，正气充足，病证多以实证为主，诊疗侧重攻邪泄实，用药剂量可以适当增加；老年人生机衰退，脏腑功能薄弱，诊疗以扶正补虚为主，攻邪药物剂量宜轻，症状缓解后即可停药，避免损伤机体正气。
女性患者需要结合生理阶段调整用药方案。在月经期，患者避免过量使用寒凉、收涩类药物；在妊娠期，患者要注重固护胎元；产后，患者气血亏虚需要侧重补益、慎用攻泄；同时，结合恶露排出情况合理用药。
受先天禀赋与后天养护影响，不同患者的体质存在差异。体质壮实者，用药剂量可稍重；体质虚弱者，用药剂量宜轻；阳盛、阴虚体质者，病证多从热化，用药偏寒凉、慎用温热之品；阴盛、阳虚体质者，病证多从寒化，用药偏温热，慎用寒凉之品。
除此之外，临床诊疗还需要结合患者的生活习惯、心理状态综合考量。长期从事体力劳动者，体质偏壮，但是易出现机体劳损；长期精神压力较大者，易出现肝郁气滞的病理状态。
在临床中，医者需要指导患者做好情志调节，保持心态平和舒畅，疏通肝气，调和肝脾，避免肝木犯脾，辅助改善脾胃功能，助力慢性胃炎患者康复。
（张恒、李斐斐、邬欣怡供职于河南省职工医院，岳静宇供职于河南中医药大学第一附属医院；本文由河南中医药大学第一附属医院徐立然指导，陈小姣、李志刚整理）
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