□位碧颖  黄 斌

初诊：丁某，女性，55岁，已婚，阵发性心悸9天。9天前，患者因与家人争吵，情志受到刺激，出现心悸等不适，伴左肩背疼痛，随即到当地医院就诊。心电图检查提示部分导联ST波段和T波段异常，心肌酶未见异常；心脏彩超检查结果提示左心室增大，左心室舒张功能减退。患者住院治疗，病情好转后出院，此后上述症状间断发作，呈阵发性。患者为寻求中医诊治，来到河南省中医院就诊。
刻诊：见阵发性心悸，左肩背疼痛，烦闷，饮食尚可，多梦，小便正常，大便干。
既往史：高血压病史2年，间断口服药物治疗（具体药物不详）。
体格检查：血压145/100毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）；双肺呼吸音清，未闻及明显干性啰音和湿性啰音；心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率90次/分，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
辅助检查：初诊时心电图检查结果提示窦性心律（心率70次/分），偶发室性早搏，前侧壁导联ST波段压低。
舌苔脉象：舌质暗红、苔黄腻，脉弦滑。
中医诊断：惊悸，不寐，风眩。
辨证分型：痰火扰心证。
西医诊断：心律失常（偶发室性早搏），失眠，高血压病。
治则：清热化痰、宁心安神。
方药：黄连温胆汤化裁。黄连15克，陈皮24克，清半夏15克，茯苓30克，茯神30克，焦栀子15克，淡豆豉12克，葛根30克，丹参20克，合欢皮30克，炒酸枣仁24克，郁金12克，龙骨30克（先煎），牡蛎30克（先煎），竹茹30克，麸炒枳壳12克，首乌藤15克，炙甘草6克。共15剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
西药：厄贝沙坦氢氯噻嗪片，每日早晨口服1片；匹伐他汀钙分散片2毫克，每日晚间口服1片；阿司匹林肠溶片100毫克，每日晚间口服1片。
二诊：服药后，患者肩背部疼痛消失，心烦减轻，睡眠质量较前改善，仍有心悸（夜间明显），睡眠程度较浅（易醒），食欲不振，大小便正常，舌质暗红、苔黄稍腻，脉弦滑，血压140/90毫米汞柱。
方药：上方茯神剂量增至60克，陈皮剂量增至30克，加砂仁12克。共15剂。水煎服，每日1剂，分早、晚2次温服。西药服用方案同前。
三诊：患者病情稳定，心悸、睡眠障碍、食欲不振等症状均较前改善。
方药：守二诊方继服15剂，煎服方法同前。
随访：电话随访，患者自述症状消失。
按语：心悸多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，导致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安；或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。临床常见心虚胆怯、心血不足、阴虚火旺、心阳不振、水饮凌心、瘀阻心脉、痰火扰心、邪毒犯心等证型。现代人们生活节奏较快、社会压力较大，情绪易紧张，常致情志抑郁，久蕴化火；加之缺乏运动、作息不规律、饮食不节、嗜食肥甘厚味，滋生痰火湿热之邪，痰热扰心、心神不宁，故而发为心悸、不寐，临床以痰火扰心证较为多见。
该患者因情志不遂诱发疾病，肝胆气机郁结，木郁化火，酿生痰浊；脾胃升降失常，湿聚成痰，痰热互结，扰动心神，发为心悸；阴阳失交，发为不寐。痰热搏结，停胸壅胆，客于心脉，上焦气机不畅故见烦闷；痰热内阻、腑气不通故见便干；舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑，均为痰火扰心之明征，辨证属于痰火扰心证，故以黄连温胆汤为主方施治。
方药思路与配伍分析：黄连温胆汤出自清代陆廷珍《六因条辨》，由《三因极一病证方论》所载温胆汤加黄连、去大枣而成，为清热化痰、宁心安神的经典方剂。
方中以辛温之半夏为君药，燥湿化痰。本方选用清半夏，因半夏经炮制后毒性减弱，辛燥之性降低，化痰作用增强，适用于体热多痰者。以甘淡微寒之竹茹为臣药，清热化痰、清心除烦。半夏与竹茹配伍，一温一凉，化痰和胃、除烦止悸。
陈皮理气行滞、燥湿化痰，麸炒枳壳理气宽中、行滞消痰，寓“治痰先治气，气顺则痰消”之意。佐以茯苓健脾渗湿，杜生痰之源。
患者因情志诱发疾病，故佐合欢皮、郁金疏肝解郁；首乌藤（《本草正义》中记载其“治夜少安寐”）与炒酸枣仁同用，养心安神（酸枣仁炒制后可增强安神镇静之力）。葛根入阳明经，解肌通络，缓解肩背疼痛（现代药理研究表明其具有降压作用）；丹参清热活血、清心除烦。
对药配伍：茯苓与茯神同用，上通心气、下交于肾，交通心肾、宁心安神；龙骨与牡蛎生用，重镇安神、滋阴潜阳，龙骨益阴而潜上浮之阳，牡蛎益阴而摄下陷之阳；焦栀子与淡豆豉配伍，出自《伤寒论》记载的栀子豉汤，栀子主清泻，豆豉主宣散，二药配伍，清解并用，清泻里热、解郁除烦效佳。
最后，以炙甘草为使药，益气和中、调和诸药。全方共奏清热化痰、宁心安神、解郁除烦、通络止痛之功。
复诊思路：二诊时，患者肩背疼痛消失，心烦减轻，睡眠质量有所改善，仍心悸、食欲不振，效不更方。加砂仁化湿开胃，同时将茯神剂量增至60克，陈皮剂量增至30克，增强燥湿化痰、宁心安神之力。三诊时，患者心悸、失眠、食欲不振均明显改善，守方继服以巩固疗效。随访发现，患者症状消失，收效满意。
临床体会：黄连温胆汤是清热化痰、宁心安神、和胃降逆的效方，除了心悸、不寐外，还可用于头痛、胃痞、郁证等多种疾病。临床辨证凡属于痰热内扰者，均可化裁使用，不必拘泥于病种，守法守方，缓以图之，多可获良效。
 （作者供职于河南省中医院）