□李郑生 王雷生 李志刚

初诊：龚某，男性，48岁，胃脘部疼痛3年有余。
病史：患者3年前不明原因出现胃脘部胀满疼痛，饭前、饭后尤甚，食欲可。患者自行服用“猴头健胃灵”等药物，但是疗效不佳，随即到当地中医院就诊。胃镜检查结果显示：慢性浅表性胃炎，复合性多发性溃疡活动期。患者服用抗溃疡药物（具体药物不详）后症状有所缓解（近期上述症状有所加重）。
现症：患者饭前、饭后胃脘部胀满疼痛尤甚，食量减半，睡眠质量较差，大小便正常，舌质淡红、舌体胖大、苔稍白腻，脉弦滑。
中医诊断：胃痛（肝气犯胃、痰湿阻滞证）。
西医诊断：慢性浅表性胃炎，复合性多发性溃疡活动期。
治则：疏肝理气、健脾化湿。
方药：香砂温中汤化裁。太子参12克，白术10克，茯苓12克，陈皮10克，旱半夏10克，香附10克，砂仁10克，川朴10克，小茴香10克，乌药10克，桂枝5克，白芍10克，枳壳10克，木香6克，郁金10克，沉香3克，乌贼骨10克，延胡索10克，刘寄奴15克，五灵脂10克，知母12克，夜交藤25克，甘草3克。共7剂，水煎服。
医嘱：清淡饮食，忌生冷、辛辣、油腻之物，忌饥饱无常，保持心情舒畅。
二诊：服上药4剂后，患者腹胀已经有所减轻，因与家人生气，出现胃脘部持续疼痛（疼痛持续时间较长），下午及夜间症状较为严重，故药物未服用完，便来复诊。
现症：患者胃脘部持续胀痛，饭后及夜间加重，畏寒，口干，饮水时胃脘部疼痛，食欲尚可，大便次数较前有所减少（两日一行），舌边尖稍红、舌体稍胖大、苔稍薄黄，脉弦滑。守上方加檀香10克，香橼10克，行气宽中、理气止痛；加白及10克，配伍乌贼骨增强制酸止痛作用；加高良姜6克，温中散寒。共7剂，水煎服。
三诊：服上药一周后，患者症状有所减轻，胃痛时作时止，泛酸明显，胸骨后胀闷、灼痛，睡眠质量尚可，饮食尚可，大小便正常，舌质稍红、舌体稍胖大、苔稍白腻，脉弦。
上方加左金丸（黄连5克，吴茱萸5克），煅瓦楞子15克，清肝和胃、制酸止痛。共20剂，水煎服。
四诊：患者症状明显改善，胃脘部疼痛消失，仍感胸骨后胀闷，有烧灼样疼痛，吞咽时明显，泛酸偶尔发作（多发生于下午，症状严重时不能平卧），食欲不振，睡眠质量较差，大便稍稀，小便尚可，舌质稍红，舌体稍胖大、苔稍白腻，脉弦滑。上方加刀豆18克，柿蒂15克，莱菔子18克，降逆止呕；川楝子12克，清泄肝热。共30剂，水煎服。
经治疗后，患者胃脘部胀满疼痛、胸骨后胀闷及烧灼样疼痛消失，泛酸症状消失，饮食尚可，睡眠质量尚可，大小便正常。停药半年后随访，患者病情未再复发。
按语：肝木克土有两种形式，一为肝木克脾土，其疼痛部位多在脐腹（即肚脐周围），患者多有食欲差、便溏、乏力等脾虚表现，属于虚证，如痛泻要方证、逍遥散证即属于此类；二为肝木克胃土，其疼痛部位多在心胸（即胃脘及胸骨后），患者多有泛酸、嗳气、恶心、呕吐等症状，是胃气不降所致，属于实证，如左金丸证、化肝煎证即属于此类。
临床上两种形式大多同时存在，而以其中一种为主，故临证治疗脾胃疾病应注意肝、脾、胃兼顾，并在此基础上有所侧重。本案患者即两种形式并存，但是以肝木克胃土为主，治疗以香砂温中汤调治肝、脾、胃，并在此基础上加用左金丸、刀豆、柿蒂、莱菔子等，均是从调和肝胃关系着手治疗。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）