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尿路感染的诊断与治疗 |
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尿路感染是指病原微生物侵入尿路内异常繁殖所致的尿路急、慢性炎症，多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下者和尿路畸形者；根据感染发生的部位，分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。以下主要介绍细菌性尿路感染。
病原微生物：革兰氏阴性杆菌为主要的致病菌。大肠埃希菌最常见于无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染，或首次发生的尿路感染。变形杆菌常见于伴尿路结石者，铜绿假单胞菌多见于尿路器械检查后，金黄色葡萄球菌常见于血源性尿路感染。近年由于抗生素和免疫抑制剂的广泛应用等因素的影响，革兰氏阳性菌及耐药菌所致的尿路感染有增加趋势。
基础疾病与易感因素：各种原因（如尿路畸形、肿瘤、结石、膀胱输尿管反流等）引起的尿路梗阻是尿路感染的最易感因素；医疗器械操作（如导尿、膀胱镜等）可以损伤尿道黏膜，并直接带入病菌而致病；合并糖尿病、长期应用免疫抑制剂、长期卧床等使机体免疫力低下，不仅尿路感染发生率增加，同时与尿路感染反复发作有关。
感染途径：上行感染，占尿路感染的95%以上；血行感染，约占3%，多发生于患有慢性病或接受免疫抑制剂治疗的患者；直接感染、淋巴道感染，临床比较少见。
急性肾盂肾炎
诊断与鉴别：患者如突然发生一侧或两侧腰痛，有明显全身症状，如高热、寒战，恶心、呕吐等，甚至伴随败血症、低血压时，应想到此病。约30%的尿路感染患者合并膀胱炎，可有膀胱刺激症状。通常脊柱肋脊角有触痛（压痛）。尿显微镜检查有白（脓）细胞、红细胞、上皮细胞，可见到白细胞管型。尿蛋白阴性或微量。
年老体弱者的尿路感染，可以没有尿路刺激症状而表现为发热，甚至低血压。还有些尿路感染患者完全没有症状而存在有意义的细菌尿，罕有伴随发生急性肾乳头坏死或肾周围脓肿。尿液细菌学检查，对本病诊断帮助较大。
尿液标本的收集：收集新鲜清洁的中段尿液标本，或经耻骨上膀胱穿刺取尿。收集完毕后，标本应及时送检。
真性菌尿的标准：新鲜中段尿沉渣革兰氏染色油镜观察，细菌>1个/HP（每高倍视野）；新鲜中段尿细菌培养，菌落计数>105/毫升；膀胱穿刺取尿，尿培养结果为阳性。
影响尿培养结果准确性的因素：假阴性，多见于近1周内使用过抗生素者；尿液在膀胱停留时间不足6小时；饮水过多，尿液稀释；留取标本时，有消毒液混入其中。假阳性多见于尿液收集不规范，标本被污染；标本收集完毕后，未能及时送检。
上、下尿路感染的鉴别：根据临床表现，有发热（往往>38摄氏度）或腰痛、肾区叩痛者，多为肾盂肾炎。根据实验室检查，尿沉渣镜检有白细胞管型、尿NAG酶升高、尿β2-微球蛋白升高、尿渗透压降低，多提示肾盂肾炎。经抗生素治疗后症状消失，但是不久后又复发者，多为肾盂肾炎（多在停药后6周内）。经治疗后仍留有肾功能损害表现并能排除其他原因所致者，或肾盂造影有异常改变者，为肾盂肾炎。
治疗方法：
1.用药前应先做尿培养、菌落计数及药敏试验，为选用有效抗菌药物做准备。在未得到尿培养结果前应选用对革兰氏阴性杆菌有效的药物。72小时显效者无须换药，否则按药敏试验结果更换抗生素。
2.急性肾盂肾炎患者应选用血、尿药物浓度均高的药物。常用药物包括喹诺酮类、头孢菌素类及半合成青霉素类，重症患者可联用两类药物，如半合成青霉素类与头孢菌素类合用，且多采用静脉给药方式，治疗持续10天~14天。
3.用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌转阴，疗程结束2周后复查。再出现症状者，需要重新评估。
4.对反复感染者、曾使用尿路器械或因其他疾病住院患者，需要注意耐药细菌与L型细菌所致感染。在这种情况下，尿培养、药敏试验对治疗会有帮助。
慢性肾盂肾炎
诊断与鉴别：长期反复发作的上尿路感染不一定就是慢性肾盂肾炎。诊断慢性肾盂肾炎，需有诱因（易感因素）：包括尿路畸形，尿路梗阻（如结石、肿瘤等），机体免疫功能降低（如糖尿病患者或应用肾上腺皮质激素者，尿道口及其周围炎症患者等）。在此基础上反复尿路感染病史超过半年，有以下任何一项者即可诊为慢性肾盂肾炎：静脉尿路造影有肾盂、肾盏狭窄变形者（此项检查阳性率不高）；肾外形表面凹凸不平，两个肾脏大小不等；持续性肾小管功能受损，如尿浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退等。
治疗方法：单纯抗菌治疗不可能有明显的效果，必须同时消除引起反复感染的诱因。抗菌药物，可选用两种有效药物，联合使用2周~4周；仍有复发者，换用其他药物继续治疗，如此轮换应用2个月~4个月。
急性膀胱炎
临床表现：发病突然，以膀胱刺激症状为主，表现有尿急、尿频、排尿时烧灼样痛，甚至不敢排尿；还有排尿时和排尿后耻骨弓上疼痛，排空膀胱后仍有尿不尽感，约30%的患者可发生肉眼血尿。
治疗方法：无并发症的急性膀胱炎80%以上为大肠埃希菌感染，绝大多数菌株对多种抗菌药物敏感。常选用的药物有喹诺酮类、B-内酰胺类、头孢菌素类、呋喃妥因等，一个疗程为3天~7天。此外，多饮水、口服碳酸氢钠片碱化尿液，可减少膀胱刺激症状。
无症状细菌尿
无症状细菌尿又称隐匿性细菌尿，是一种隐匿性尿路感染，即指患者有真性细菌尿而无任何尿路感染的临床症状。常在健康人群中进行体检或因其他肾脏疾病做常规尿细菌学检查时发现。
临床表现：无症状细菌尿可以由症状性尿路感染演变而来，即症状性尿路感染自然缓解或经治疗后症状消失，而仅留有细菌尿，并可持续多年。有些无症状性细菌尿者，可无急性尿路感染的病史。此外，在尿路器械检查后发生或在慢性肾脏病的基础上发生的尿路感染，常常无明显症状。
治疗方法：无症状细菌尿患者是否需要治疗，目前仍有争议，一般认为有下述情况应予治疗。
1.妊娠期无症状细菌尿：进行尿培养检查，若结果为阳性，应及时治疗。推荐根据药敏试验结果给予5日~7日抗菌药物治疗，治疗后1周~4周再进行尿培养，评估治疗效果。用药时，应考虑药物对母体和胎儿的影响。
2.学龄前儿童。
3.肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者：对老年人、糖尿病患者、绝经前女性、非妊娠期女性一般不应用抗菌药物治疗，因并不能长久地清除其菌尿，且治疗与否同预后无关。尿路有复杂情况的患者，多数会有无症状菌尿，一般亦不用抗生素治疗，因其不易根治；但是，如发生有症状尿路感染，应立即治疗。
（文章由河南省卫生健康委基层卫生处提供） |
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