□任定珺

   腺癌是一类起源于腺体、导管或分泌上皮的恶性肿瘤，可发生于肺、甲状腺、胃、前列腺等多个器官。临床上，以前列腺癌、肺腺癌、甲状腺癌、胃腺癌等较为常见，其中前列腺癌和肺腺癌的发病率较高。肺腺癌是肺癌中最常见的组织亚型，主要由吸烟、大气污染及不良生活习惯等因素引起。早期肺腺癌以手术治疗为主，晚期则多采用放疗与化疗。上叶肺腺癌是指发生于肺上叶的肺腺癌。甲状腺癌是起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，是头颈部最为常见的恶性肿瘤。甲状腺癌的类型有很多，其中最常见的是甲状腺乳头状癌。甲状腺癌早期通常无明显症状，部分患者会有颈部无痛性肿块或结节，随着肿瘤增大，可能导致患者出现呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状。部分患者可出现颈淋巴结转移及远处脏器转移，主要转移至肺、肝和骨骼。
    相关研究发现，目前关于单一癌症的多药联合治疗及手术与药物联合治疗的护理报道较多，而针对两种癌症联合根治手术的护理经验报道则相对较少。前不久，我院收治了1例右肺上叶腺癌合并左侧甲状腺癌患者。经过精心治疗与护理，患者于术后第16天好转出院。门诊持续随访3个月，患者各项指标均处于正常范围，恢复良好。现将护理经验报告如下。

临床资料

   患者，女，74岁，因间断咯血10余天，突发加重4小时，先后入住我院胸外科一病区、七病区及乳腺甲状腺外科病区。患者既往有高血压病史15年，最高血压达160/100毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕），每日口服1片硝苯地平，每日一次，血压控制尚可。入院评估：体温36.5摄氏度，脉搏68次/分，呼吸19次/分，血压156/91毫米汞柱。入院后，完善胸部CT（计算机层析成像）、心电图、超声、冠脉CT血管造影等检查。胸部CT检查提示：右肺上叶尖段可见一混合磨玻璃结节，大小为20毫米×17毫米，边缘可见分叶、毛刺。超声检查提示：甲状腺左侧叶低回声结节（TI-RADS 4B类）（TI-RADS为甲状腺影像报告和数据系统），甲状腺双侧叶囊性结节（TI-RADS 2类）。根据检查结果，患者被诊断为右肺上叶腺癌、左侧甲状腺癌、高血压2级。
     随后，患者在全身麻醉下行“胸腔镜下右肺上叶楔形切除术+右肺上叶后段切除术+左侧甲状腺叶切除术”。因手术范围较大，术后患者被转入重症监护室进行观察。术后第2天，患者病情趋于平稳，被转入普通病房。术后给予抗感染、止血、化痰、平喘、护胃等治疗，待病情稳定后加用抗血栓治疗。术后第3天，护理人员遵医嘱停止心电监护并拔除尿管，并密切观察胸腔引流液和颈部引流液的量、颜色及性质；术后第6天，拔除胸腔引流管及颈部引流管，之后继续给予了抗感染、镇痛等治疗，并每日观察伤口情况。术后第16天，患者恢复良好，出院。

护理措施

   加强引流管的护理
    在患者留置引流管期间，护理人员对术中放置的引流管进行了规范护理：采用高举平台法固定引流管，确保患者活动或翻身时引流管不受牵拉或脱落，维持引流通畅；定时挤压引流管，并在每班交接时详细记录引流液的性状及量。通过观察引流液的颜色、透明度及量的变化，护理人员可及时发现感染、出血等潜在并发症。
    该患者术后第3天引流液量较多，达300毫升，随后逐渐减少，颜色亦逐渐变淡。

   观察患者病情变化，积极预防术后并发症
    胃肠道反应：恶心、呕吐是患者术后常见的胃肠道反应。术后4小时内，护理人员指导患者取平卧体位，头偏向一侧，以维持呼吸道通畅，并及时清理呼吸道分泌物，避免呛咳及误吸。该患者术后1小时出现恶心、呕吐等胃肠道反应，护理人员报告医生后，遵医嘱停止使用镇痛泵，并给予了甲氧氯普胺注射液10毫克肌内注射，症状得到有效缓解。
    切口出血与呼吸困难：术后12小时～48小时内，切口出血可能引发呼吸困难甚至窒息，这是最危急的术后并发症。术后，护理人员主动询问患者的呼吸状况，而呼吸困难症状通常在术后48小时左右出现，此时需严密监测生命体征，及时排查喉头水肿、切口出血等情况，以减轻气管受压程度。在护理人员的密切观察、患者及其家属的配合下，患者未出现切口出血、呼吸困难等并发症。
    喉返神经、喉上神经损伤：甲状腺癌手术中易损伤喉返神经及喉上神经。术后，护理人员需密切观察患者是否出现声音嘶哑、饮水呛咳或音调降低等神经损伤表现。该患者术后出现轻微声音嘶哑，经药物治疗后症状消失。
    甲状旁腺功能减退症及低钙血症：甲状旁腺受损、切除或血供不足易引起甲状旁腺功能减退症及低钙血症。为预防上述并发症，护理人员指导患者限制含磷较高的食物，多进食高钙食物。患者术后定期监测血钙水平及肝肾功能。当出现低血钙症状时，护理人员立即报告医生，遵医嘱及时静脉注射葡萄糖酸钙，同时补充口服钙剂及骨化三醇。经过一周的治疗，该患者的症状基本消失，血钙水平恢复正常。

   早期评估营养风险，改善营养状况
    甲状腺癌手术后患者可能出现吞咽等多种问题，一般要求患者在术后6小时给予少量多次饮用温开水，每次间隔2小时；若未出现异常，则给予流质饮食。术后12小时，护理人员给予了以清淡、少盐、少油为主的半流质饮食，并逐步增加饮食量，直至患者恢复正常饮食。在此过程中，护理人员需密切留意患者在饮食过程中的肠胃反应，若出现异常及时上报主治医生，采取适当措施并调整饮食方案。该患者术后未出现吞咽困难等并发症，但营养状况欠佳。
    针对患者的营养状况，临床医师结合其日常饮食偏好制定了饮食方案，使用预后营养指数对其当前营养状态进行了评估，建议患者日常饮食以“均衡”为主要原则，即各类食物均适量摄入，确保营养素比例平衡并满足机体需求，总体遵循“三多”（多蔬果、多杂粮、多白肉与豆类）、“三少”（少盐、少糖、少动物脂肪）及“四个搭配”（荤素搭配、红白肉搭配、粗细搭配、动植物蛋白搭配）的原则。

   多模式联合镇痛管理
    手术后，患者的颈、胸部位均有手术切口，术后镇痛管理至关重要。护理人员术前加强健康宣教，告知患者缓解疼痛的方法；术后每日根据患者的疼痛情况，使用疼痛数字评分法对患者进行了评估。该患者术后第一天主诉切口疼痛明显，疼痛数字评分最高达5分，咳嗽时疼痛加剧，出现拒绝咳嗽的现象；在早期床上康复活动中，患者因疼痛影响了训练强度。为减轻疼痛、保障康复练习顺利进行，护理人员在医生的指导下给予了多模式联合镇痛：氟比洛芬酯50毫克静脉滴注，每日2次；持续使用镇痛泵，同时将芬太尼透皮贴剂贴在疼痛最明显部位皮肤，每3天更换1次。
    术后1周，通过精准疼痛评估与多模式联合镇痛用药，该患者的术后疼痛得到有效控制，疼痛数字评分降至并稳定在0分～1分，后期康复训练积极性也有了显著提高。

   实施个性化肺康复训练方案，改善肺功能
    肺部并发症是导致患者术后病死率升高、住院时间延长及医疗费用增加的主要原因之一。研究表明，个性化肺康复训练可帮助患者及时、有效清除呼吸道分泌物，预防肺不张、肺部感染等并发症。患者入院时胸部CT显示，其右肺上叶尖段有一个混合磨玻璃结节，随后接受了右肺上叶楔形切除术+右肺上叶后段切除术。针对患者术后情况，医护团队制定了以下康复方案：
    药物治疗：氨溴索溶液静脉输注，每日两次；布地奈德混悬液1毫克联合特布他林雾化液5毫克雾化吸入，每日3次。
    有效咳嗽：每日责任护士通过讲解示范、发放健康教育手册等方式，向患者及其家属介绍有效咳嗽的方法——指导患者取坐位或半卧位，先缓慢深呼吸数次，随后屏气3秒～5秒，再进行2次～3次短促有力的咳嗽，最后缩唇将余气尽量呼出。
    评估与监测：每日评估患者术后痰液情况、胸部CT结果，并结合其主观症状。患者术后第2天的胸部CT显示，双肺纹理增多增粗，右上肺野可见高密度斑片影；查体结果为双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
 （作者供职于河南省胸科医院）