□赵法新

案例一

初诊：海某，女性，60岁，胃痛、腹胀5年，加重3个月。
现症：恶心，厌食，食少，口干，欲饮，饱胀，嗳气，便秘，大便3天1次，伴头晕，乏力，心烦不寐，自汗盗汗，脉细数，舌质光红、无苔，舌脉瘀阻。
论析：胃为燥土，得阴则降。胃阴不足，而胃气上逆，故见恶心，厌食，口干，欲饮，饱胀，嗳气，便秘，脉细数，舌红、无苔，头晕，乏力，心烦不寐，自汗盗汗，为气阴双亏之证。
辨证：气阴双亏、胃燥失濡之胃脘痛。
治则：益气养阴、滋胃生津。
方药：沙参麦冬汤化裁。北沙参30克，麦冬20克，玉竹20克，玄参15克，竹茹15克，蒲公英30克，百合30克，枇杷叶30克，粉葛20克，生白芍30克，甘草10克。共10剂。
方解：胃为燥土，得阴则降。阴虚失润而气逆，取沙参麦冬汤益气养阴、滋胃生津；而胃气降，诸症可消，芍药甘草汤甘酸化阴，阴复而本固。
二诊：患者恶心止，厌食、胃痛减轻，食欲好转，口干、嗳气、烦热、盗汗均减轻，脉沉细，舌质红，稍有薄白苔，舌脉瘀阻。药证相符，症状好转。按上方继服10剂。加用胃康胶囊3瓶，每次4丸，每天3次，餐后1小时~2小时服用，以补气健脾、活血化瘀。
三诊：胃痛、嗳气均止，食欲增进，食量增加，盗汗、虚烦、不寐大有好转，脉沉细，舌质暗红、苔薄白，舌脉瘀阻。鉴于阴复热清、胃和气降，改以益气健脾、养阴补血、活血化瘀治其本。
方药：生黄芪30克，生白术20克，生山药30克，北沙参30克，赤芍、白芍各20克，玉竹20克，当归15克，三棱10克，莪术10克，山楂20克，甘草10克。共10剂。胃康胶囊6瓶。
四诊：患者能吃能睡，胃不痛不胀，大便不干，精神亦好，痊愈。
按语：金代医学家李东垣的益气升阳法，重在健脾补中益气；清代医学家叶天士的养阴法，重在益胃生津，完善了脾胃病论治方法。二者相辅相成、相互补充、相得益彰。
该患者素有胃病，久病多瘀耗气，病久伤津损液，导致气阴双亏、血瘀气滞、纳运失司。胃得润则降，益胃生津、清热润燥，以保气阴而诸症除。终以益气健脾、养阴补血、活血化瘀治其本。

案例二

初诊：张某，男性，43岁，腹泻8年，系饮食不节、过食肥甘厚味、劳累过度所致。患者经多方治疗，但是病情时轻时重。患者素有食欲亢进，吃饭快、多，饥饿难忍；现在仍口干口黏，口臭，肠鸣，腹痛即泻，泻后痛止，每天10多次，甚至水泻如注。脉细弦，舌质淡红、苔白厚腻，舌体胖大、边有齿痕，舌脉瘀阻。胃肠镜检查结果显示：溃疡性结肠炎（全结肠充血、水肿、多处溃疡）。
论析：患者有结肠炎病史，经治疗似乎器质病变已愈，久泻脾虚，健运未复，而见上述症状，属脾虚失运、胃肠功能紊乱、免疫力低下之肠易激综合征；气虚则血瘀，故见舌脉瘀阻；饮食不节，食而不化、积郁化热，而见口臭、能吃而泻多；脾失健运，湿由内生，而见口黏，舌质淡、苔厚腻，腹痛、腹泻等。
辨证：脾虚湿阻、气虚血瘀之慢性腹泻（肠易激综合征）。
治则：健脾化湿、补气活血。
方药一：六和正气丸化裁。藿梗30克，苏梗30克，苍术、白术各20克，茯苓20克，山药30克，白扁豆20克，焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）各15克，川厚朴15克，甘草10克等。共10剂。水煎服。
方药二：六和正气丸3袋。每次服用6克，每天2次，饭前用白开水送服。
方药三：结肠舒浓缩丸2袋。每次服用6克，每天2次，饭前用白开水送服。
方解：脾为湿土，喜燥恶湿。脾虚湿阻，更碍脾运，当芳化健脾。藿梗，辛而微温，其气芳香，辛能散表邪，芳香化里湿，善治脾虚湿浊阻中之证；苏梗，理气宽中，二药皆取其梗者，善理胃肠之气滞而芳香化湿，为君药。苍术、白术，化湿健脾，合君药芳化健脾力倍，为臣药。茯苓、山药、川厚朴、白扁豆，健脾化湿；焦三仙，健脾消积；吴萸连，苦辛通降，舒肝之郁，清胃之热，共为佐药。甘草，调和诸药，为使药。全方重在健脾化湿去邪以扶正。
二诊：患者先服汤剂及六和正气丸后，肠鸣、腹痛减轻，大便次数减少，再服结肠舒丸至今，便溏每天2次，无腹痛，饮食正常，吃饭慢了，亦少了，口臭消失。
按语：该患者久泻脾虚，饮食不节，劳累过度，致健运失司，湿浊阻中，更碍脾运，造成恶性循环。邪不去，正难复，治当先芳化湿浊祛其邪，健脾固本扶其正；继以补气健脾、活血化瘀、调和气血，以增强抗病能力，固其本，能防疾病复发。

案例三

初诊：赵某，女性，82岁，便秘10年有余，加重半个月，连续数天无排便，出现低热、呕吐、腹痛，入住当地某医院治疗，经抗菌灌肠排出干结的粪块（4天4次），稍缓解，自行出院。两天后，患者病情加重，慕名向笔者求助。
症状：患者发热38摄氏度，左下腹痛、拒按（起卧尤甚），干呕不食，连续数天无大便，舌质红绛、裂纹满布、无苔，舌体胖大、边有齿痕，舌脉瘀阻，脉弦滑数。外科会诊为不全性肠梗阻。
论析：患者发热，左下腹痛、拒按（起卧尤甚），为结肠有结粪梗阻、充血水肿；干呕不食，连续数天无大便，为腑气不通；脉弦滑数、舌质红绛、裂纹满布、无苔为阴虚内热；舌体胖大、边有齿痕，为脾虚；气虚则血瘀，故舌脉瘀阻。
辨证：阳明腑实、燥热伤阴之便秘（肠梗阻）。
治则：急下存阴、通腑泄热。
方药：大承气汤化裁。大黄（另包后下）15克，玄明粉（另包）10克，川厚朴15克，枳壳15克，何首乌30克，赤芍、白芍各20克，白术30克，桃仁15克，白头翁30克，甘草10克。共3剂。
用法：大黄、玄明粉用凉开水浸泡后，药水分两次随汤剂服用；余药用凉水浸泡1小时，文火煎煮25分钟，加入大黄，再煎5分钟后，过滤药渣，药液入碗；加开水再煎40分钟，过滤药渣，将两次药汁合并，分早、晚服用。
二诊：服药1剂后，患者排便干如羊屎；服药2剂后，仍排出干结的粪块10多枚；服药3剂后，排便头干后溏，黑黏恶臭甚多，腹痛、腹胀大减，食欲增进，体温37.5摄氏度，继以清热养阴、益气健脾、化瘀润肠。
方药：辽沙参30克，麦冬20克，白芍30克，何首乌30克，生白术30克，枳壳15克，桃仁15克，马齿苋30克，败酱草20克，白头翁20克，生地、熟地各15克，甘草10克。共5剂，水煎服。
另外，搭配通腑宁浓缩丸120克×2袋，每次30丸，每天1次，晚饭前服用，多饮水。
三诊：患者大便正常，呈黄色软条状，每天1次，腹胀、腹痛消失，饮食有味，食量、体质恢复，能操劳家务，脉沉缓，舌质淡红、少苔，舌体胖大，舌脉瘀阻。患者基本康复，仍需要以通腑宁巩固之。随访半年有余，患者饮食正常，大小便正常，尚能操持家务。随着大便好转，药丸递减至每次5丸，患者也能每天顺畅排便，偶尔有隔天1次或大便较干时，药量增加至8丸。
按语：患者年高体弱，气阴双虚，燥热内结之便秘，极易导致肠梗阻。急则治其标，以大承气汤之意，急下存阴，一剂知，二剂通，三剂愈，足见燥结之甚，病情之危。当机立断，正确处置，以期转危为安。缓则治其本，清热养阴、益气健脾，预防疾病复发。终以验方制剂善其后，前后连贯，有序论治，步步为营，至为稳妥。
（作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）