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崇经调肝 标本辨治 |
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□乔俭
中医药的传承发展，根植于历代医学家的学术积淀与临床实践，乔保钧作为乔氏中医学术流派第四代代表性传承人，深耕岐黄数十载，在恪守中医“整体观念、辨证施治”核心要义的基础上，熔铸形成“善用经方、治杂病重视调肝、明标本区分缓急”的鲜明学术思想，将经方的活用与杂病辨治的巧思深度结合，让中医理论在临床实践中焕发生机，为中医诊治积累了经验。全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师乔保钧恪守“整体观念、辨证施治”理念，其学术思想具有以下几个显著特点。
推崇仲景 善用经方
乔保钧从事《伤寒论》的中医教学长达数十年，对医圣张仲景推崇备至，对《伤寒论》情有独钟。乔保钧认为，《伤寒论》不仅能治疗伤寒，还能治疗杂病，有着重要的实践意义，堪称“真活人书也”。乔保钧要求学生和弟子“读仲景书，就要用仲景方”，只有大量应用经方，在实践中反复验证、反复体会，才能完成“从理论到实践，再从实践到理论”的飞跃，才能进一步领悟其真谛，进而有所发现、有所创新、有所提高、有所前进。
乔保钧善于运用经方，不仅用经方治疗普通的外感病，还用经方治疗疑难杂症。乔保钧把运用经方的经验总结为“谨守病机，以证为凭”。比如，有一位患有冠心病的八旬老妇，因饱食肉饺子诱发心绞痛，心前区疼痛如揪如刺，且脘腹满闷、胀痛难忍，口干口苦、心烦气急，大便干结、数日未行。
乔保钧探究其病机，认为是“子实侮母”所致：饮食停滞体内，化热成燥，中焦实满，腑气不通，“子气上扰”，心气被困，因此引发心前区疼痛。于是，乔保钧紧紧抓住阳明腑实（痞、满、燥、实）的特点，应用大承气汤，大胆攻实。患者服药后畅快泄泻，胀满消退，“子气平复，母气自安”，心前区疼痛也随之消失。
经方在乔保钧手中愈用愈精妙，即便一些看似简单的方子，也能发挥巨大的作用。例如，栀子豉汤仅有2味药：山栀子，味苦、性寒、色赤，苦味入心经，色赤与心相应，寒性能够清热，是清心的良药；豆豉，由黑豆发酵而成，形状类似肾脏，颜色发黑与肾相应，气味香窜，香能发散，气性升浮，鼓动肾水上达以滋养心阴。乔保钧经过细心钻研，发现该方具有清心降火、交通心肾的功效。而许多精神失常类疾病（如癫痫、郁证、脏躁、不寐等），大多存在心经郁热、水火不济的病理变化，因此他常以该方为基础，或加入宣肺化痰的药物，或配合潜镇安神的方剂，或添加通腑导下的药材，治疗这类疾病往往能取得良好的疗效。
乔保钧还灵活化裁诸多经方，不断拓展其临床应用范围。比如竹叶石膏汤，原本是为“伤寒病愈后，身体虚弱、气短乏力者”设立的，但是乔保钧常以该方为基础，加入金银花、辛夷，治疗慢性鼻窦炎；加入熟地、防风、细辛，治疗风火牙痛；加入柴胡、青蒿，治疗无名低热；加入天花粉、黄连、阿胶、鸡子黄、山药、乌梅，治疗糖尿病，治愈了众多患者。又如小柴胡汤，原本是为“疏解少阳、和解表里”而设，乔保钧却常用其为基础方，加入郁金、木香、枳实，治疗急性胆囊炎；加入天花粉、元参、生牡蛎，治疗乳癖；加入桂枝、元参、川牛膝、葱白，治疗淋巴管炎等，均取得了令人满意的疗效。
治疗杂病 重视调肝
乔保钧认为，在杂病治疗中，脏腑辨证最为重要，而在五脏之中，“肝为五脏之贼”是杂病辨证施治的关键。肝主疏泄，调畅气机，若肝气郁结，疏泄失常，则气机壅滞，横逆犯他脏，如木旺乘土，侵扰脾胃，导致脘腹胀满、嗳气纳呆；肝火上炎，灼伤肺金，引发咳嗽咯血、咽喉肿痛；肝失疏泄，影响肾水运化，可致水湿内停，发为水肿、痰饮。
人生活在复杂的社会环境中，人际交往、恋爱婚姻、升学就业等社会因素都会影响人的情绪。而情绪的异常波动必然会影响肝的疏泄功能，导致气机失调，进而引发各种疾病。肝气横逆，侵犯脾胃，会导致胁肋胀痛、腹胀、食欲减退；肝郁气滞，血液运行不畅，会导致胸胁刺痛或闷痛、肢体麻木甚至半身不遂；肝阳亢进，上扰脑部，会导致头痛、头胀、眩晕、跌倒；肝阴不足，虚热内生，上扰心神，会导致失眠多梦、心悸健忘；下耗肾阴，会导致腰膝酸软、头晕耳鸣；肝火旺盛，灼伤肺金，会导致胸痛、咳嗽、咯吐痰血；肝气郁结，水道不通，会导致小便不利、全身水肿；肝血亏虚，冲任二脉气血不足，会导致月经量少甚至闭经等。结合临床实践来看，许多内科疾病（如失眠、眩晕、中风、胃脘痛、腹胀、胁痛、郁证、癫狂，甚至口疮、脱发、遗精等），大多与精神因素有关，其病理变化中或多或少都存在肝郁、肝火、肝阴不足等不同的临床表现。
乔保钧认为，“肝为五脏之贼”“百病皆有肝参与”。基于这一观点，在杂病治疗中，乔保钧非常重视调肝。治疗时，他常用当归、熟地、首乌、枸杞子，补益肝血；用丹参、柴胡、牡丹皮、郁金、赤芍，疏肝解郁；用白芍、鳖甲、珍珠母，柔养肝体；用沙参、麦门冬、石斛，滋养肝阴；用黄芩、生地、夏枯草，清除肝热；用佛手、枳壳、香附、大白、沉香，疏肝理气；用生龟板、天麻，平抑肝阳。根据患者的证候加减用药，疗效显著提升。针对心肾阳虚型病证，乔保钧用桂枝、制附子，温振心肾之阳；用菖蒲、炒酸枣仁、煅龙骨，镇静安神；用郁金、三七、元胡、沉香，理气宣痹止痛。对于其他类型的病证，即使没有明显的肾虚症状，乔保钧也会针对“肾虚之本”，酌情加入一两味补肾的药材，或嘱咐患者每日食用数个核桃，借助核桃的补肾强身功效辅助治疗。
在冠心病治疗中，补肾作为治本的措施，其疗效需要长期服药慢慢显现。因此，治疗必须立足长远，从长计议，不能只图眼前效果而急于求成。
辨明标本 区分缓急
在临床治疗中，乔保钧非常重视标本关系，将其视为辨证论治过程中的重要环节。乔保钧认为，任何疾病在发生、发展、变化的过程，都存在一定的标本关系，只有辨明标本才能区分病情的轻重缓急，抓住主要矛盾，事半而功倍。
在辨明标本的同时，还需要从整体上判断是急性病还是慢性病，以进一步确定治疗的总体指导思想。如果是慢性病，治疗应以扶正治本为主，同时兼顾祛邪，等到正气恢复，病邪自然会消退，不能急于求成、滥用攻伐药物；否则，病邪没有祛除，正气反而受到损伤，后续治疗会更加困难。
乔保钧曾经治疗过一位肝硬化腹水患者。在治疗过程中，他始终以补虚、保护正气为核心，将清利、疏下等治法融入补法之中，用基础方调理半年后，患者腹水逐渐消退，精神状态好转。随后，他又用软坚散结、活血逐瘀的药物炼蜜为丸，以峻猛药物缓慢调理，患者坚持治疗1年半后痊愈，随访30年未复发。
由此可见，治疗的总体指导思想一旦确定，就应从长计议，坚持既定的治法和方剂，稳步取得疗效，不能朝令夕改、慌乱无措。
对于急性病的治疗，只要患者正气不虚，就可以集中药力，使用重剂药物，果断攻逐邪气，不能优柔寡断、畏缩不前。
比如，乔保钧曾经治疗过一位流行性脑脊髓膜炎患者。临床表现为高热、头痛、出汗、口渴喜饮，乔保钧投用白虎汤3剂，2天后患者高热不仅没有减退，反而更加严重，还出现烦躁不安、神志模糊等症状。乔保钧反复推敲后认为，并非药物不对症，而是病情严重、药物剂量不足所致。于是他果断加大生石膏的剂量，嘱咐患者昼夜频繁服药。由于针对主证用药，药力集中、剂量大、见效快，病邪迅速被击溃，患者服用2剂药后，高热消退、脉象平稳，疾病痊愈。可见，治疗急性病时，只要患者正气旺盛、邪气亢盛，就可以大胆用药，药物精炼、剂量充足，才能直达病位，一举扭转病情。
乔振纲（乔保钧之子，全国老中医药专家学术经验继承指导老师、乔氏中医学术流派第五代代表性传承人）继承了乔保钧及先辈的临床经验，将乔氏中医的临床经验归纳总结如下：治疗急性病，遵循“急则治其标，用药量大势猛，抓住时机，及时控制病情”的经验；治疗慢性病，遵循“缓则治其本，立足长远，轻剂缓图，稳中求效”的经验；治疗肿瘤，强调“扶正固本，立足整体调理”的经验；治疗危重病，强调“养元气、和胃气、补肾气、护阳气”的经验；治疗狂症，运用“治狂五要诀，疏清活通涤，临证分三期，初期宜峻泄”的经验；治疗溃疡性结肠炎，秉持“虚实为纲”的经验；治疗妇女月经不调，采用“一月疗程三阶段，分期施治三部曲”的经验；治疗泌尿系统结石，运用“清利温阳法”的经验。此外，还有从“气化立论治疗多种内科杂病”的经验（如用气化解脂饮治疗高脂血症，用气化消白饮治疗慢性肾炎，用气化消渴饮治疗糖尿病，用气化平肝饮治疗高血压病）等。这些经验广泛应用于临床，疗效显著，治愈的患者数不胜数。
（作者系乔氏中医学术流派第六代代表性传承人、洛阳市中心医院副主任中医师，本文由刘永胜、许海变整理）
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