水肿是临床常见体征，指组织间隙体液异常积聚致局部或全身肿胀。按范围，分为全身性（心源性、肾源性等）与局部性（静脉血栓、炎症等）；按性质，分为压陷性（体液潴留，按压有凹陷）与非压陷性（组织间隙黏多糖增多，如甲减性水肿）。水肿在临床上分为三度：轻度，仅累及眼睑、踝部，凹陷浅且速恢复；中度，波及下肢或躯干，凹陷深、恢复慢；重度，波及全身伴胸腹腔积液，凹陷深且久不恢复。水肿并非独立的疾病，而是疾病的重要表现，及时识别对明确病因、改善预后至关重要。
常见病因
全身性水肿
心源性水肿：右心衰竭致体循环静脉压升高，液体回流受阻，常见于慢性心衰、肺心病等。
肾源性水肿：肾小球滤过率下降（如急性肾炎）或肾病综合征（血浆白蛋白＜30克/升）引发，伴蛋白尿、高血压。
肝源性水肿：肝硬化、重症肝炎致白蛋白合成减少及门静脉高压，以腹水为突出表现，伴下肢轻度水肿。
内分泌代谢性水肿：甲减（非压陷性，伴怕冷、乏力）、库欣综合征（水钠潴留）、经前期综合征（雌激素波动致下肢肿）。
营养不良性水肿：长期蛋白摄入不足或吸收障碍（如肠结核），致血浆白蛋白降低。
药物性水肿：钙通道阻滞剂（硝苯地平）、糖皮质激素、非甾体抗炎药、胰岛素等引发。
局部性水肿
炎症性水肿：蜂窝织炎、丹毒等致局部血管扩张，伴红、热、痛。
静脉阻塞性水肿：下肢深静脉血栓、静脉曲张、上腔静脉综合征。
淋巴回流障碍性水肿：丝虫病、乳腺癌术后腋窝淋巴结清扫。
过敏性水肿：接触过敏原致血管通透性增加，如血管神经性水肿。
临床特点
心源性水肿：首发足踝部，活动后加重、抬高患肢减轻，伴颈静脉怒张、肝脾肿大、呼吸困难。
肾源性水肿：首发眼睑、颜面部（晨起明显），伴蛋白尿、血尿、高血压、肾病综合征时伴大量腹水。
肝源性水肿：以腹水为主，下肢肿胀程度轻，伴肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹壁静脉曲张。
甲减性水肿：非压陷性，累及眼睑、面颊、下肢，伴怕冷、嗜睡、心率慢，TSH(促甲状腺激素)升高、FT4(血清游离甲状腺素)降低。
局部炎症性水肿：局限于炎症部位，伴红、热、痛，丹毒边界清晰、蜂窝织炎边界模糊。
静脉阻塞性水肿：深静脉血栓致单侧肿、小腿压痛（Homans征阳性），静脉曲张致双侧肿胀，久站后加重，可见静脉迂曲。
诊断思路
遵循“病史采集-体格检查-辅助检查-鉴别诊断”流程。
病史采集
水肿信息：一是时间，晨起眼睑肿提示肾源性水肿，活动后下肢肿提示心源性水肿或静脉性水肿。二是部位，单侧肿多为局部病因，双侧肿多为全身性病因。三是进展，急性肾炎、血管神经性水肿进展快，慢性心衰、肝硬化进展慢。四是缓解因素，静脉性水肿抬高患肢能够缓解，心肾源性水肿需要应用利尿药物。
伴随症状：伴呼吸困难，提示心源性水肿；伴泡沫尿、高血压，提示肾源性水肿；伴黄疸、腹胀，提示肝源性水肿；伴怕冷、乏力，提示甲减性水肿；伴局部红、热、痛提示炎症性水肿；伴皮疹，提示过敏性水肿。
既往史与用药史：有无高血压病、糖尿病、心肝肾基础病；有无服用钙通道阻滞剂、激素等药物；有无手术（如乳腺癌手术）、外伤史。
生活习惯：盐和蛋白的摄入情况，是否久坐久站，过敏史。
体格检查
一般检查：测血压（高血压提示心肾源性水肿）、体重（水肿者短期内增重）、体温（发热提示炎症性水肿）。
水肿检查：按压内踝和胫骨前，判断是否压陷性；观察范围，以及对称性；检查皮肤（红、热、痛提示炎症，增厚、粗糙提示淋巴障碍）。
系统检查：心血管方面，颈静脉怒张、心界扩大、肺部湿啰音；消化方面，肝脾肿大、移动性浊音、腹壁静脉曲张；泌尿系统方面，肾区叩痛；内分泌方面，甲状腺大小、皮肤温度等。
辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、下肢血管超声、心脏超声、胸部X线、凝血功能、尿蛋白定量、过敏原检测等检查。
鉴别诊断
全身性水肿的鉴别：伴蛋白尿或高血压，肾源性水肿；伴颈静脉怒张，心源性水肿；伴黄疸或腹水，肝源性水肿；伴怕冷或TSH高，甲减性水肿；伴低蛋白或消瘦，营养不良性水肿；有可疑用药史，药物性水肿。
局部性水肿的鉴别：伴红、热、痛，炎症性水肿；伴静脉迂曲，静脉曲张；伴皮肤增厚，淋巴障碍；突发或有过敏史，过敏性水肿。
治疗方法
遵循“病因治疗为主，对症治疗为辅”的治疗原则。
病因治疗
心源性水肿：改善心功能可以选用呋塞米（20毫克/次~40毫克/次，1次~2次/天；重度水肿者，加螺内酯20毫克/天）、地高辛（0.125毫克/天~0.25毫克/天，收缩性心力衰竭者使用）；改善重构者：依那普利（5毫克/次~10毫克/次，2次/天）或缬沙坦（80毫克/天）、美托洛尔（12.5毫克/次~25毫克/次，2次/天）；控制基础病（如冠心病选用硝酸酯类药物）。
肾源性水肿：急性肾炎，选择卧床、氨氯地平（5毫克/天）控制血压，必要时选用呋塞米；肾病综合征，选用泼尼松（1毫克/千克/天，8周后减量），耐药者加环磷酰胺，白蛋白＜25克/升，水肿严重时补10克/次~20克/次（滴注后使用利尿药物）。
肝源性水肿：补充白蛋白（20克/次~30克/次，2次/周~3次/周）、多烯磷脂酰胆碱（456毫克/次，3次/天）保肝，普萘洛尔（10毫克/次，2次/日）降低门静脉高压，重度腹水时放液（＜3000毫升/次），并补充白蛋白。
甲减性水肿：左甲状腺素（起始25微克/天~50微克/天，逐渐加至100微克/天~150微克/天，终身服用）。
药物性水肿：停用或更换药物（如钙通道阻滞剂换血管紧张素转化酶抑制剂等）。
局部性水肿：炎症者选用头孢呋辛酯（0.5克/次，2次/天），重度时通过静脉输注头孢曲松（2克/天）；深静脉血栓者选用低分子肝素（4000单位/次~6000单位/次，2次/天，7天~10天），利伐沙班（15毫克/次，2次/天×3周，以后为20毫克/天×3个月~6个月）；过敏者选用氯雷他定（10毫克/天），重度时选用泼尼松（30毫克/天，短期）。
对症治疗
限盐限水：盐＜3克/天，禁食咸菜、腌制品；心肾源性水肿伴少尿时，饮水量等于前一天的尿量+500毫升（1000毫升~1500毫升）。
体位调整：下肢静脉性水肿，患者休息时抬高患肢（高于心脏20厘米~30厘米）；心源性水肿，患者取半卧位。
利尿剂：轻度，选用氢氯噻嗪（25毫克/天）；中度，选用呋塞米（20毫克/天）；重度，选用呋塞米（40毫克/次~80毫克/次，2次/天）+螺内酯（20毫克/天~40毫克/天），监测电解质（低钾者补充氯化钾0.5克/次~1克/次，3次/天）。
物理治疗：淋巴障碍性肿（如乳腺癌术后），选用空气波压力治疗（30分钟/天），穿医用弹力袜。
转诊指征
紧急转诊（24小时内）：伴突发呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、单侧下肢突发肿胀伴剧烈疼痛、Homans征阳性、意识障碍、血压骤降（考虑休克或严重电解质紊乱）。
限期转诊（72小时内）：肾源性水肿伴少尿（＜400毫升/24小时），血肌酐＞133微摩尔/升或蛋白尿＞3.5克/24小时（提示肾病综合征或急性肾损伤）；肝源性水肿伴黄疸（总胆红素＞34微摩尔/升），顽固性腹水（放液后快速复发）；甲减性水肿伴心包积液，心率＜50次/分（需要调整甲状腺素剂量）。
经全科常规检查（血尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、下肢超声）仍无法明确病因等，转诊时需要携带完整病史、检查报告及治疗记录。
 （文章由河南省卫生健康委基层卫生健康处提供）