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□王夷
对于急性心肌梗死（AMI）合并严重性泵衰竭且血流动力学不稳定的患者，有效、安全的循环支持尤为重要。主动脉内球囊反搏（IABP）是常用的循环辅助装置，在心室收缩期气囊收缩，以降低左心室后负荷；在心室舒张期气囊扩张，使主动脉内血液部分回流，从而达到增加冠状动脉血流的目的。IABP可改善心源性休克患者的血流动力学，但不能替代心脏生理性泵功能。当患者心肌损害严重时，IABP无法提供足够的心脏支持以满足机体需求。体外膜肺氧合（ECMO）则能对呼吸功能衰竭及心脏功能衰竭的危重患者进行有效的呼吸循环支持，使心肺功能得到充分休息，为心脏功能恢复争取时间。不过，ECMO虽然可以减轻心脏前负荷，但是可能同时增加心脏后负荷，妨碍左心室射血，甚至导致左心血栓形成。
笔者以体外循环科2021年3月14日收治的1例高危急性心肌梗死患者为例，该患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）过程中先植入ECMO，后又植入IABP，术后返回冠心病监护病房（CCU）接受积极治疗与护理，病情好转，于11天后出院。现将该病例的病情观察与护理体会报告如下。患者白女士，66岁，以“上腹痛8小时”为主诉于2021年3月14日入院。患者8小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，休息后症状持续不能缓解，急至阜外华中心血管病医院急诊科。查心电图显示：部分导联ST段异常，诊断为冠心病急性高侧壁心肌梗死，经家属同意后进行PCI治疗。
患者右冠状动脉（RCA）近段狭窄80%~90%，左前降支（LAD）及左回旋支（LCX）均出现近段闭塞。PCI结束后，患者出现心率、血压下降，心率最低每分钟40次，多次给予阿托品、间羟胺应用，并给予多巴胺注射液、去甲肾上腺素注射液大剂量泵入静脉，血压仍不能维持，最低血压60毫米汞柱/32毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。随后，患者突然出现意识模糊，血氧饱和度80%，室性心动过速，遂给予无创呼吸机辅助呼吸、胺碘酮静脉应用及心脏同步电复律。因患者病情危重、猝死率高、术中风险大，充分告知家属后，经家属同意给予ECMO及主动脉内球囊反搏（IABP）循环支持，于左前降支（LAD）植入支架及药物涂层球囊各1枚，右冠状动脉（RCA）植入支架2枚。术后，患者意识转清，无明显胸闷、胸痛等心前区不适，心率每分钟70次~80次，血压130毫米汞柱~140毫米汞柱/70毫米汞柱~80毫米汞柱，抢救成功后返回冠心病监护病房（CCU）进一步治疗。
术后持续以ECMO辅助心肺功能35小时后，顺利撤除ECMO；持续主动脉内球囊反搏（IABP）辅助，于3天后顺利撤除IABP，患者各项体征逐渐恢复，于2021年3月23日转至冠心病五病区继续治疗，两天后顺利出院。
AMI是由冠状动脉血流供应急剧减少或中断，从而使相应的心肌严重而持久地急性缺血坏死。而高危AMI患者梗死面积较大,血流动力学不稳定,心脏泵血功能明显受损，常合并低血压状态、恶性心律失常、心源性休克（CS）或泵衰竭，病死率高，预后差，严重威胁患者的生命安全。研究结果显示，心源性休克患者死亡率高达70%~80%，即使经过积极的再灌注治疗后，其病死率仍然为20%~40%。
术前护理
护理人员应密切监测患者的生命体征和神志情况，发现心律异常，给予吸氧、心电监护，监测血气分析及心电图变化，观察凝血功能有无出血，观察皮肤弹性、色泽以防压疮，严格控制输液速度和输液量，准确记录液体出入量，及时处理监护仪报警信息，根据病情设置适当报警限。
术中ECMO上机护理 PCI结束后，患者出现心率、血压下降，最低每分钟40次，反复给予阿托品、间羟胺静脉应用，大剂量静脉泵入多巴胺注射液、去甲肾上腺素注射液，血压仍不能维持。护理人员遵照医嘱立即给予患者ECMO辅助支持，检查ECMO设备及所需物品，接通电源，在严格无菌操作下安装管路并预充环路。预冲完毕，护理人员应确认环路内无气体、各接头及三通无松动，调转速至每分钟1500转自循环，接通气源及水源，将机器推至床旁，递预充好的环路至台上，用管钳夹闭动静脉管。动静脉插管与管路连接后，遵照医嘱缓慢松开管钳，将流量缓慢提至每分钟3升，气流量每分钟2升，氧浓度60%，稳定后观察各参数并记录。
术中ECMO及IABP管道护理 患者全身携带中心静脉置管、动脉鞘管、ECMO管道、IABP置管及留置导尿管，护理人员应定时检查IABP和ECMO管道，确保接口固定牢固、管道处于功能位，避免拖、拉、拽，以防脱出、脱节；管理所用仪器，确保管路连接、离心泵、膜肺密封完好，防止进气，发现松动、渗漏或血栓及时告知医师。护理人员应监测IABP和ECMO管路及流量，若术中操作致冠脉血流降低、血压下降、ECMO管路抖动或流量下降，及时报告医生。定时监测氧合情况，观察膜肺有无血凝块、血浆渗漏，注意氧合器前后管路血液颜色，回心动脉血颜色变暗应及时告知医生。妥善固定IABP导管，注意气囊有无漏气或破裂，观察外固定导管内有无血迹。
术中IABP和ECMO并发症的护理 术中IABP和ECMO主要并发症为穿刺部位出血、急性心力衰竭、恶性心律失常及下肢缺血。
穿刺部位出血护理 每半小时观察穿刺点，出血较多或形成血肿时报告医生。同时，测活化凝血时间（ACT），根据ACT调整肝素用量。红细胞压积≤25%时，及时补充血小板，术中注意患者保温。
急性心力衰竭和恶性心律失常护理 护理人员应遵照医嘱进行药物治疗或呼吸机辅助，减轻患者烦躁及心力衰竭症状；若发现冠脉缺血致窦性停搏、室速、室颤等心律失常，积极配合医生进行电复律等抢救，避免患者跌落。下肢缺血监测，护理人员应每小时观察双侧足背动脉搏动及皮温、皮色。
术后护理
术后ECMO紧急情况处理 ECMO的体外循环意外是重大不良事件。因此，制定严格的各项应急预案是必要的，防止ECMO体外循环意外发生。本次研究的患者在ECMO置管后，保持平卧位，床头抬高30度以下，双下肢保持伸直位，管道用胶带固定在床沿或使用血管钳固定在床单上，防止牵拉和扭曲，定时检查管路，暴露置管部位，选择分段式覆盖，避免发生管路脱开、松动等意外事件。患者应每天常规进行胸片及彩超检查，观察ECMO导管位置及插管位置是否移动。每次在换药时，医务人员应认真检查导管的位置。更换体位时，由4名以上的护士协助患者进行俯卧位翻身，其中1名护士专门负责看护管路。如出现离心泵故障，应立即取下离心泵泵头，用备用手摇泵保障离心泵正常运转。床旁备好应急电源，确保ECMO正常运行及安全。
抗凝管理 ECMO治疗运转过程中，由于血液与非生理性的管道接触，容易凝血，需要进行全身肝素化治疗。辅助治疗期间检查血常规、凝血四项显示患者贫血、凝血功能差、血小板低，考虑到术后有出血的倾向，申请悬浮红细胞、血浆，经过两人“三查八对”后输入。加强肝素的应用，每2小时~4小时监测1次ACT。根据结果调整肝素用量，将ACT控制在合理范围内。严密防范出血风险，密切观察导管和穿刺部位有无渗血。护理人员应严密观察患者的神志、瞳孔变化，严防颅内出血。定期进行大便潜血试验，观察粪便的颜色，发现异常后，及时处理。撤除ECMO后，护理人员应给予患者血小板2个治疗量。
心理护理 患者在急诊PCI且有ECMO植入术后，心理产生恐惧情绪，床旁护士主动与患者交流和沟通。护理人员应时刻关注患者的需求，主动介绍自己，在操作前征求患者同意，介绍本次操作的目的，取得患者配合。护理人员应主动了解患者未患病时的生活状态，了解患者的性格，选择适合其性格的话题及鼓励性语言进行聊天。
该患者起病急，病情危重，疾病本身以及沉重的经济负担给患者及家属带来较重的心理压力。因此，护理人员多讲述成功的案例，增强患者家属的信心。患者病情好转后，加强心理疏导，减轻患者的精神压力。不良情绪使交感神经兴奋，心肌耗氧量增加。护士需要多与患者沟通交流，安抚情绪。
一些老年患者由于糖尿病、高血压病等基础疾病较多，病情复杂，有待完全性血运重建，但不适宜外科治疗，此类患者直接PCI风险极高。
ECMO作为一种可快速建立、效果良好，且性价比较高的辅助装置，得到越来越多临床医师的认可，其适应证也随之不断扩大。紧急使用ECMO辅助治疗，为高危AMI患者机体的各项器官恢复提供了支持，迅速改变了患者缺血缺氧的症状，使血流动力学逐渐稳定，为患者进行急诊PCI赢得了宝贵时间。同时，医务团队紧密配合使该患者得以成功救治。
此外，在护理过程中坚持以患者为中心，积极与患者家属沟通病情变化，并取得患者家属的充分支持和患者的高度配合，提前预防各种并发症，根据病情采取个性化的护理方案，也是救治成功的关键因素。
因此，对高危PCI患者及时植入ECMO及积极有效全程护理，可以促进患者的康复。
（作者供职于阜外华中心血管病医院） |
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