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传统中药方剂的现代应用解析之二十八小建中汤 |
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□毛德西
药物组成
小建中汤的组成为：桂枝三两（旧时计量单位），甘草三两，芍药六两，生姜三两，胶饴一升（旧时计量单位），大枣十二枚。其功效为温中补虚、缓急止痛，主治脾胃虚寒所致之脘腹疼痛、泄泻，常见于慢性结肠炎、胃及十二指肠溃疡等病证。外感发热或脾胃湿热者慎用。
建立中气
张仲景于《金匮要略》中载有三首建中汤方：小建中汤、黄芪建中汤、大建中汤。其中小建中汤亦见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》。中医学将五脏与自然界方位相应：东方应肝木，南方应心火，西方应肺金，北方应肾水，中央应脾土。建中之“中”，即指中央脾（胃）土。前两首建中汤（小建中汤、黄芪建中汤）以治虚劳为主，所见证候既有里急、腹中痛之寒象，又有手足烦热、咽干口燥之虚阳外越征象。缘何阴阳失和之证需要用建中汤？盖因脾胃为腐熟水谷之地，营卫生化于水谷，而水谷之传输依赖脾胃。故中气立则营卫流行不失其和；再者，“中”乃四运之轴、阴阳转机之枢，中气立则阴阳相循有序，何病之有！
清代医学家尤在泾所言极是：“欲求阴阳之和者，必求于中气；求中气之立者，必以建中也。”分析小建中汤证，其虚劳乃由阳虚累及阴虚，故必用甘温之品振奋脾胃阳气。待阳气复振，气血充盈，阴阳遂由失调复归调和。阴阳既和，则偏寒偏热之症自消，此即“阳生阴长，阴平阳秘”之理。大建中汤所治为寒气充斥上下内外之证，为何亦从中焦论治？此因“执中可以运四旁”，脾胃健旺则余脏自得其养。张仲景极重脾胃之气护养，诸多虚劳病及营卫生化不及之疾，皆可藉建立中气之法疗之。即便肾虚劳损，亦可从补益脾胃入手，以此达“培后天以养先天”之效。
阴阳两济
小建中汤由桂枝汤中芍药剂量加倍，再加胶饴而成。也就是比桂枝汤多了三两芍药，一升胶饴。这样就由解肌发表、调和营卫的作用变成了温建中阳、和里缓急的功效。小建中汤所治之证，为“虚劳里急”；细言之，为腹中时痛，按则痛减，舌苔薄白，脉弦细而缓；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥等。从整体上看，涉及气血阴阳两虚。如果单纯补阳，则阴更亏虚，因为补阳药都是温热性，容易伤阴；如果单纯补阴，阳气就会被遏制，阴津无阳气温运，就会变成“死阴”。张仲景考虑到从“中”治疗比较合适，中焦脾胃调理好了，气血生化正常，阴阳的虚象就会得到改善。
清代医学家沈明宗在《金匮要略论注》中分析道：“建中汤之桂枝行阳，芍药收阴，一阴一阳，调和营卫；以甘草、胶饴，一阴一阳，补和营卫；姜、枣，一阴一阳，宣通营卫，俾营卫冲和，溉灌脏腑，而脏腑受济，则诸虚恢复也。”方中所加胶饴，性味甘温，不仅补脾气，而且滋脾阴。为什么加胶饴的同时，要加大芍药的剂量？因为全方主要是甘温、辛温的药物，要想建中阳而不伤阴，又能兼顾到阴阳俱不足的虚劳，就要加上酸苦微寒的芍药。这样芍药与甘味药配伍，就加强了酸甘化阴的作用。酸甘化阴与辛甘化阳相伍，阴阳都照顾到了，虚劳诸疾就会自然消失。
胶饴配伍
胶饴，系由小麦或米、谷类熬炼而成。其味甘，性温，无毒，主入脾经、胃经。功效专于补脾益气、滋养营血、缓急止痛，善治中虚腹痛、萎黄、心悸虚烦等症。
胶饴在张仲景的著作中，凡见于“三方”（即小建中汤、黄芪建中汤及大建中汤），共计7处。其中《伤寒论》载2处，《金匮要略》载5处。
观张仲景方中胶饴配伍，其法精妙。胶饴配伍甘草，功在补脾养胃；配伍芍药，功在益阴补脾，兼泻肝缓急；配伍桂枝，功在扶阳散寒；配伍生姜、大枣，功在宣发阳气，通行经络皮毛；配伍人参，功在大补元气，温养脾胃；配伍蜀椒、干姜，功在温中散寒止痛；配伍黄芪，功在补中益气，缓急建中。
张仲景原方中胶饴用量多为一升（约合今之30克），入汤剂时，每次可取10克左右，烊化冲服为佳。然而，胶饴性甘温黏腻，故中满呕恶、湿阻脾胃者，当慎用或忌用。
医家经验
中国中医药学会顾问焦树德认为，小建中汤具有改善机体免疫功能的作用。许多虚损、劳伤之证，虽已近垂危，往往服用此药而渐见起色，经慢慢润补中焦而愈。诸如过敏性结肠炎、胃肠神经官能症、肠功能紊乱、顽固性溃疡病、迁延难愈的腹痛等。
原卫生部中医顾问章次公的经验为：胃溃疡属虚者，常用建中汤类方。其临床指征为：便难而痛较剧者，用当归建中汤；气虚者，用黄芪建中汤；病情较轻者，用小建中汤。一般以十二指肠球部溃疡属虚寒者，用建中汤最为适宜。若建中汤加蒲公英30克，其效更佳。
所谓溃疡属虚寒者的指征有三：饥饿疼痛，得食则减，得温则减，得按则减。凡泛酸且嘈杂者忌用。
日本汉方医学家大冢敬节认为，小建中汤应用范围极广泛，尤其是小儿多用之。对体质虚弱的儿童，夜尿症、夜啼症、慢性腹膜炎患儿，小儿轻症感冒、麻疹、肺炎等，或急性腹痛等，时时用之。对肺结核迁延期、骨疽、关节炎、神经衰弱等亦可用之。但小建中汤在呕吐剧烈或急性炎症活动期，不可使用。
另外，其他医学家亦有将小建中汤用于习惯性便秘、虚性眩晕、慢性肾炎、溃疡性结肠炎、再生障碍性贫血等病证者。
（作者系全国名中医）
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