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神经性呕吐的辨治思路 |
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□李贺文 尹国有
神经性呕吐又称心因性呕吐、功能性呕吐，以反复发作的呕吐为特征，是一种自发或故意诱发的心理障碍。其主要表现为进食后不久发生呕吐，呕吐量不多，呕吐动作不费力，且不影响食欲和食量，常在呕吐后即可进食，属中医学“呕吐”范畴。《圣济总录》云：“呕吐者，胃气上而不下也。”中医认为，外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳倦过度等因素，均可损伤脾胃，致使胃失和降，气机上逆而发呕吐。呕吐病位主要在胃，病变脏腑除胃外，尚与肝、脾密切相关。辨证论治是中医的特色与优势，找准神经性呕吐的辨治思路是提高临床疗效的关键。
证型多样，明确证型精用药
辨证论治是中医认识与治疗疾病的基本原则，是其独特的诊疗方法。治疗神经性呕吐，必须抓住辨证论治这一根本，做到辨证准确、治法得当、用药合理，方能取得良效。该病虽然因胃失和降、胃气上逆所致，但是具体病因多样化，证型繁杂，既有虚证、实证，亦有寒证、热证，兼有虚实夹杂、寒热错杂之证。故临证须详辨寒热虚实，明确证型，巧妙用药。
根据神经性呕吐发病机制和临床表现的不同，中医通常将其分为外邪犯胃型、饮食停滞型、痰饮内阻型、肝气犯胃型、脾胃虚弱型以及胃阴不足型6种基本证型，其治疗方法是不一样的。临证首先要四诊合参，详审病情，找出其证型，之后根据不同的证型，确立相应的治疗方法。外邪犯胃者，当以疏邪解表、和胃降逆为治法；饮食停滞者，应以消食化滞、和胃降逆为原则；痰饮内阻者，应温化痰饮、和胃降逆；肝气犯胃者，当疏肝理气、和胃止呕；脾胃虚弱者，应益气健脾、和胃降逆；胃阴不足者，应采取滋养胃阴、降逆止呕之法。
病机总属气机上逆，辛开苦降乃常用治法
神经性呕吐的核心病机总属胃失和降、气机上逆。其发病并非单一因素所致，常兼见气滞与胃热并存、气虚与食滞同现、阴亏与湿热兼夹等复杂情况。临证切不可拘泥于固定证型，而应把握其基本病机——胃失和降、气机上逆贯穿疾病始终。
针对气机上逆之病机，辛开苦降是常用治法。治疗当以和胃降逆为要，选用辛开苦降之法。在临证时，要根据患者不同证型及病机侧重，灵活运用此法，恰当选方用药，使胃气和降，逆气得平，呕吐自止。
辛开苦降法以药物性味调畅气机。“辛可通阳，苦能清降……苦寒能清热除湿，辛通能开气宣浊。”辛味药多具行气、开结之功，苦味药多具沉降、通下之效。运用此法调和胃腑，使胃气顺畅，则呕吐可愈。
具体方剂运用中，左金丸与《伤寒论》泻心汤类方为代表。前者多用于肝气犯胃之泛酸呕吐，后者多治痞满呕吐。吴茱萸、姜半夏、紫苏叶等辛热之品，取其开郁散结之用；黄芩、黄连等苦寒之药，取其苦降泄热之效。二者相伍，分借开散与泄降之性，解除中焦气机痞塞，复其通降之职。
需要注意，辛开苦降法所用药物多辛热苦寒，虽然和胃降逆效佳，但是运用失当易伤胃气。故施治时，务必兼顾调护脾胃，健脾和胃以扶正固本，方为周全。
肝胃不和很常见，疏肝和胃是关键
肝主疏泄，直接关系着人体气机升降出入的调畅，协助脾胃升降以维持运化功能正常。只有肝之疏泄功能正常，脾气主升、胃气和降，清气才能上升，浊气才能下降，水谷精微方可输布全身，残余的糟粕才能下传大肠排出体外。因此，肝的疏泄功能正常是脾胃保持正常消化功能的重要条件。
情志因素是引发神经性呕吐的重要原因之一。情志不畅、生气恼怒，可致肝气郁而不达，或气滞转化为横逆，进而影响脾胃的受纳与运化功能，形成肝气犯胃之证，表现为呕吐、嗳气、脘胁胀痛等。又因脾胃互为表里，肝气犯胃常兼见腹胀、排便不爽等肝气犯脾或肝郁脾虚的表现。
肝气犯胃、肝胃不和是神经性呕吐常见的证型，对此类患者，治疗的关键在于疏肝和胃，使肝气得疏、胃气调和，则呕吐自止。疏肝是和胃的重要方法，所谓疏肝和胃，即运用疏肝理气药物疏通犯胃之肝气。用药当以开郁行气为主，如青皮、柴胡、木香、郁金之类，但疏肝理气药物多属香燥之品，使用时不可过量、久服。
在使用疏肝理气药物的同时，还应适当加入柔肝养阴之品，如炒白芍。此外，在疏肝理气的基础上，需要注意调补脾胃功能，可配伍应用炒白术、茯苓、建曲、炒麦芽、炒枳壳之类，以加快脾胃功能恢复，提高疗效。
脾胃虚弱是基础，健脾和胃没有错
《黄帝内经・素问・灵兰秘典论》中说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”从中医角度而言，脾胃是一个有机系统，脾与胃密不可分。脾胃为后天之本、气血生化之源。脾属阴，为脏；胃属阳，为腑。胃主受纳，脾主运化；脾主升清，胃主降浊。脾与胃通过经脉相互络属，构成表里关系。二者相辅相成、密切配合，共同完成食物的消化吸收，进而滋养全身。
“胃以和为贵，脾以运为健。”胃为水谷之海，无物不受，若因饮食不调、思虑劳倦、起居失常等损伤脾胃，致使脾胃虚弱，就会影响胃的受纳与脾的运化功能，导致纳运失常、脾之清阳不升、胃之浊阴不降。脾胃功能失常、脾胃不和、胃失和降、胃气上逆，不仅会使摄入的食物无法顺利消化吸收，还难免出现呕吐。
“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”脾胃虚弱是发病基础，健脾和胃的治疗原则毋庸置疑。禀赋不足、脾胃虚弱是神经性呕吐的发病基础，治疗时必须重视脾胃虚弱的本质，在调整脏腑功能、和胃降逆的同时，尤应注重健脾益气和胃。通过健脾和胃改善脾胃功能，是治疗神经性呕吐的有效方法，这一治则应贯穿于神经性呕吐治疗的全过程。
饮食情志是诱因，治疗切记祛诱因
饮食不节、情志失调是神经性呕吐的主要诱发因素。神经性呕吐的发生，通常是在脾胃虚弱的基础上，因饮食不节、情志失调导致脾胃运化功能失常，胃失和降、胃气上逆而发病。
治疗神经性呕吐，在药物治疗的同时，必须重视饮食调节，保持良好的心态，避免生气、恼怒、精神紧张等。饮食应定时定量，不暴饮暴食；避免食用产气食物及饮用含气饮料，少食生冷、辛辣、肥腻等刺激性食物；戒除吸烟、饮酒的习惯，并根据病情需要选用适宜的药膳调理。此外，患者要养成良好的生活习惯，保持规律的起居，做到劳逸结合。
（作者供职于遂平县人民医院）
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