□高青

案例一

2013年7月3日初诊：杨某，女性，60岁，头部发紧3个月，胃脘不适3个月有余。
症见：患者6月15日在本院进行CT检查，结果显示：脑萎缩，考虑为双侧基底节区、双侧脑室旁腔间隙性脑梗死。多年前，患者曾有幻想症，幻听，头不自觉抖动，说胡话。在省内某三甲医院，患者被初步诊断为轻度抑郁症。患者头部紧如戴帽，胃脘不适，不知饥或饥不欲食，不欲言，心悸，烘热汗出，喜长出气，嗜睡，有时自己醒不来，需要别人叫醒，吞咽不利，咽部如贴物，口干不欲饮，大便不干，小便尚可，舌发辣，舌淡、苔厚腻稍黄，脉细滞。
辨证：气郁化火、血行不畅。
方药：川芎10克，炒苍术10克，炒神曲10克，制香附10克，栀子10克，柴胡10克，黄芩10克，清半夏10克，浮小麦30克，桑叶10克，生甘草3克。共10剂。每天1剂，水煎服，分早、晚2次温服。
2013年7月29日二诊：服上方20余剂后，患者头不自主摇动现象消失，如戴帽感消失，咽部、胃不适及纳差均有好转。患者现在仍感觉头两侧不舒服，气短，胃不适，纳差，心烦躁则出汗多，身如针扎样疼痛，睡醒后颈部发硬，总感觉睡不醒，大小便尚可，舌质红、苔黄白厚腻，脉涩。
方药：清半夏10克，茯苓12克，陈皮10克，炒枳实12克，竹茹30克，黄连6克，郁金10克，生龙骨、生牡蛎各30克（先煎），生甘草6克。共15剂。每天1剂，水煎服，分早、晚2次温服。
2013年8月26日三诊：患者服上方15剂，又继服首方6剂，效果尚可。症见头两侧发木，不舒适，颈背强硬不适，睡醒后手发麻，牙龈发麻不适，时有口干苦，饮水不多，时有咽部发紧不适，时有烘热汗出，时有气短、心悸，时有胃脘闷胀不适，饮食尚可，睡眠尚可，大小便尚可，小便频，舌质红、苔白略黄厚腻，脉涩。
方药：谷精草30克，青葙子15克，决明子6克，蝉蜕6克，薄荷10克，菊花10克，蔓荆子10克，酒黄芩10克，川芎12克，淡竹叶10克，炒神曲10克，炒麦芽15克，生甘草6克。共15剂。每天1剂，水煎服，分早、晚2次温服。
2013年10月21日四诊：患者服上方20剂，患者头双侧麻木减轻，如有物感消失。症见头双侧麻木，偶有眼球疼痛、视物不清，烦躁时感觉全身有针扎样疼痛，胃中嘈杂不适，饮食尚可，睡眠较浅、易醒、多梦，时有右胁不适，口干苦，大小便尚可，舌质红、苔黄腻，脉涩。
方药：柴胡10克，生白芍15克，当归10克，炒白术6克，薄荷3克（后下），茯苓10克，牡丹皮10克，栀子6克，浮小麦30克，黄芩6克，制香附6克，生甘草6克，夏枯草15克。共10剂。每天1剂，水煎服，分早、晚2次温服。
2013年11月11日五诊：患者服上方20剂，效果尚可。症见右侧头时有跳痛，左眼珠痛、干涩，烦躁时有全身针扎样疼痛，不出汗，胃部时有闷胀感，幻想症发作时浑身僵硬，双手颤抖，头脑清醒，言语不利，久站时僵硬无力，多梦，时有口干苦，不欲饮，大便有时不成形（每天1次），舌淡红、苔黄腻，脉涩。
方药：川芎10克，炒苍术10克，炒神曲10克，制香附10克，栀子10克，柴胡10克，黄芩10克，清半夏10克，党参10克，桑叶10克，竹茹10克，丝瓜络10克。共20剂。每天1剂，水煎服，分早、晚2次温服。
2013年12月11日六诊：服上方20剂，患者仍有头内跳动感、虫行感，口齿发紧，不想张嘴，有时心烦、无力、发热等，烦躁时身上有针扎样疼痛，时有右胁下痛，久站时下肢困痛，时胸闷、喜太息，弯腰加重，周身时憋胀痛，口干苦，不欲饮，易流泪，饮食尚可，睡眠一般、多梦，大便不调（时成形时不成形），小便频，舌质红、苔黄腻，脉涩。患者幻想症时有发作，发作时言语不利，摇头，四肢僵硬，每次持续2分钟左右。
方药：连翘10克，莲子心3克，麦冬20克，淡竹叶10克，玄参15克，黄连6克，郁金10克，生龙骨、生牡蛎各30克（先煎），栀子10克，胆南星6克，天竺黄6克，夏枯草15克。共20剂。每天1剂，水煎服，分早、晚2次温服。
按语：《黄帝内经》中记载：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”其言虽简，其义颇深。虽然疾病的临床征象错综复杂、千变万化，但是只要医者谨慎审查病机，分析和掌握病机与病证之间的内在联系及归属，就能做到辨证准确，立法精当，治病求本。本案病机在于郁，气郁导致血行不畅，气郁日久化火，形成土壅木郁。明代著名医药学家李时珍曰：“脑为元神之府”，患者有脑萎缩、腔隙性脑梗死，从中医学观点乃是元神失养、气血瘀滞，遂有幻想、幻听、胡言乱语和抑郁等精神方面的症状。气血瘀滞，产生头皮紧、胃脘不适、咽喉异物感等症状，临床表现虽然涉及全身多个系统，但是病机在于郁，气郁导致血行不畅，气郁日久化火，形成土木壅郁之证，予以越鞠丸行气解郁。患者服药20余剂后，症状均有缓解，唯独睡眠深沉难以唤醒，思之患者仍有痰热蒙蔽心神，给予黄连温胆汤（加味）以理气开郁、清心化痰。患者其余复诊时，国医大师张磊根据临证变化选用不同方剂治之，抓住病机，殊途同归。

2019年1月2日初诊：马某，男性，55岁，胸闷、胸痛8年。患者平素性情急躁，8年前无明显诱因出现胸口憋闷，稍有闷痛，休息后缓解，劳作后加重。患者间断服用复方丹参滴丸、参松养心胶囊，症状控制效果一般。刻下症见胸闷、胸痛，气喘，乏力，怕冷，精神差，饮食尚可，睡眠尚可，大小便正常，舌质红、苔白腻，脉涩。
辨证：气滞血瘀、胸阳不展。
方药：全瓜蒌30克，黄连6克，清半夏10克，檀香3克（后下），丹参30克，木香6克，郁金15克，砂仁3克（后下）。共15剂。每天1剂，水煎服，分早、晚2次温服。
2019年2月22日二诊：患者服上方15剂，效果良好。患者乏力症状明显减轻，憋闷感显著好转，偶有胸部隐痛，稍有乏力，剧烈活动后症状加重，无其余不适感，饮食尚可，睡眠尚可，大便每天1次（服药期间大便偏稀），小便正常，舌质红、苔白，脉细。
方药：全瓜蒌30克，薤白15克，陈皮10克，炒枳实10克，桂枝10克，白酒一盅兑入为引。共25剂。每天1剂，水煎服，分早、晚2次温服。
按语：古人云“通则不痛”。所谓“通”，包含理气、活血、解郁、散寒、通阳等。胸闷、胸痛的发作，多因心脉拘急，血气“不通”所致。《金匮要略》中所述胸痹之证，多归咎于胸阳不振、阴寒阻滞。血脉需要依赖温煦才能正常运行，若胸阳不足或胸阳被郁，均可导致浊阴上逆，阻遏清阳。治宜采用温通之法。患者初诊时痰浊症状明显，因此给予小陷胸汤合丹参饮，以涤痰化瘀。丹参饮本为调气化瘀之方，对于血瘀气滞所致的心腹疼痛，应用后多有良好的疗效。二诊时患者症状减轻，痰瘀已祛，故改用瓜蒌薤白白酒汤合枳实薤白桂枝汤，以通阳宽胸、行气止痛；加入白酒，借助熟谷之气行药，辅助诸药通经活络，共同发挥温通之功效。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院）