□娄玉钤

全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师娄多峰对疑难风湿病特别是类风湿关节炎研究尤深。他总结数十年的临床经验，将风湿病的病因归纳为“虚、邪、瘀”。类风湿关节炎的中医证型，医学界认识不一，目前尚难统一。
笔者长期跟随娄多峰学习。娄多峰擅长辨证论治类风湿关节炎（特别是虚热型类风湿关节炎），疗效显著，副作用小。

国内每年虽然有大量的中医药辨证治疗类风湿关节炎的报道，但是其证型分类存在较大的差异。较有代表性的，如汪明忠等人将其证型分为风热型、湿热型、血瘀型、虚寒型；王德辉等人将其证型分为脾胃虚弱、气血不足、脉络瘀阻型，肝肾阴虚、脉络瘀阻型，肝肾阳虚、脉络瘀阻型；刘孟渊等人将其证型分为风湿热型、风湿寒型、痰瘀阻络型；羿婷等人认为，寒湿阻络、湿热阻络、寒热错杂、肝肾亏损兼痰瘀互结是类风湿关节炎的四大常见证候类型。
上述辨证分型，娄多峰在临证中亦有应用，但是他认为临床较常见的仍是虚热型。笔者随机抽取其诊治的类风湿关节炎病案120份进行统计，结果显示虚热型占55%，其他证型共占45%，可见虚热型在类风湿关节炎中的重要性。
虚热型类风湿关节炎患者多有关节疼痛、肿胀、僵硬、活动不利，以及关节局部发热，或伴咽干咽痛、口鼻干燥、口苦等症状。部分患者可见低热、自觉身热、五心烦热、头面烘热，还包括乏力、气短、自汗、面色少华、唇淡、消瘦、肌弱、手足汗出、纳呆、头晕、耳鸣、盗汗、不寐、肢体痿软或关节畸形，舌质红或舌尖红，苔少或无苔，或见薄黄苔；脉细数。
基本方药以忍冬藤、伸筋草、黄芪、丹参、三七、制马钱子等为主。气虚甚者，加人参；血虚甚者，加当归；脾胃虚甚者，加党参、茯苓、白术；肝肾阴虚甚者，重用生地，并加枸杞子、白芍；热象显著者，加大剂量生地、忍冬藤，或酌加白花蛇舌草、败酱草、地龙；关节肿痛甚者，加全蝎、蜈蚣。每日1剂，连服1个月~2个月。症状缓解后，调整方药并制成水丸，每次8克~10克，每日2次，连服6个月。
早在1983年，娄多峰就提出了痹病的病因病机为“虚、邪、瘀”的观点。“虚”即正气虚，包括气血津液等物质不足及人体调节功能低下，涉及的脏腑主要是肝、脾、肾三脏虚弱。“邪”即外邪，具体指“风、寒、湿、热”之邪。“瘀”即瘀血、痰浊。临床所见痹证，正虚、外邪、瘀血三者紧密联系，相互影响，不可分割。就病因而言，“邪”是致痹的外因，“虚、瘀”是致痹的内因，外因通过内因才能致病。就病机而言，“邪、瘀”日久可致“虚”，“虚”甚则“邪、瘀”难却，“邪、瘀”互阻。故临床需要整体对待，不可“执一概余”。痹病患者可能有以下不同的情况：或表现为正虚为主，而“邪、瘀”较轻；或以正虚、邪实为主，而瘀血较轻；或表现为邪实为主，正虚、瘀血较轻；或以邪实、瘀血为主，而正虚较轻；或表现为瘀血为主，而正虚、邪实较轻；或以瘀血、正虚为主，而邪实较轻；或表现为正虚、邪实、瘀血都较明显。“为主”者，是主要矛盾，而非全部；“较轻”者，为次要矛盾，而非不存在。“虚、邪、瘀”三个方面，某患者若以两个“为主”者，这个“为主”，两者也有分量不同；若是两个“较轻”者，也有分量不同。在临证时，医者只有分清孰重孰轻，才能把握治疗大法。
医者还要对“虚、邪、瘀”进一步分析，如正虚为主者，要进一步分清是以气血虚为主，或以肝肾虚为主，或以脾胃虚为主等；以邪实为主者，要分清“风、湿、寒、热”，其偏盛或以某二者、三者合邪均较明显等；以瘀血为主者，要分清是瘀为主或痰为主或痰瘀互结。只有这样才能从全局把握方向，从细处选药处方，保证疗效。
虚热型类风湿关节炎，以“热、虚”为主，瘀血较轻。这里的“热”指热邪，“虚”指以气血（阴）虚为主、兼顾脾胃肝肾虚。娄多峰认为，虚热型类风湿关节炎之所以顽固难愈，是因为本病热邪较明显，又因“虚”而使机体无力鼓邪外出，则热难却。治疗此证，应在大量应用清热之品直折热势的同时扶正。当热邪约衰其半之时，机体可因正气恢复、抗病能力增强而鼓余邪外出，热邪自消。此时由于机体“正气存内”不易再复感外邪，防止病情复发，疗效巩固。
关于扶正，娄多峰早就提出“滋补肝肾、益气健脾、育阴养血”是治疗类风湿关节炎正虚的基本法则。虚热型类风湿关节炎患者尽管是以气血虚为主，但是决不能只补气血，要以补气血为主，精补肝肾、脾胃。试想，对这一慢性难治之证，若只以补气血为主，则肝、肾、脾三脏之虚纠正较难，病程势必长久，为外邪侵袭提供机会。凡是痹病，经脉气血闭阻一定存在，更何况久病必瘀。因此，类风湿关节炎患者必有瘀血存在，只是在虚热型中瘀血不是主要矛盾，但是在治疗中切不可忽视活血化瘀。
另外，在遣方用药时，娄多峰特别强调“扶正勿碍祛邪，祛邪勿伤正气”。比如，基本方中清热之品并不选择大苦大寒者（因为此品尽管清热效著，但是伤正气），而是选择既清热通络又不伤正气的忍冬藤。再如，基本方中的黄芪，既益气又通络；丹参，既活血又养血；生地，既养阴又清热；制马钱子，既通络止痛又散血热而不伤正。不难看出，虚热型类风湿关节炎的辨证论治，是娄多峰“虚、邪、瘀”理论在类风湿关节炎治疗中的具体应用。
（作者为河南娄氏风湿病学术流派代表性传承人，供职于河南风湿病医院）