□张志

冬春季节是流感、支原体感染等各种呼吸系统疾病的高发季节。感冒后持续低热作为临床上常见的一种症状，是指体温在37.3摄氏度~38摄氏度波动，长期不能恢复正常。中医对感冒后持续低热有独特的治疗方法。笔者运用柴胡桂枝汤（加减）治疗“太少两感”型感冒后持续低热，效如桴鼓。
  笔者认为，感冒后持续低热的主要原因包括两个方面：一是患者过度服用寒凉药物，比如抗生素类药物等，损伤正气，导致邪气入里，伏于少阳；二是患者禀赋素虚，邪气留恋，郁于少阳。
  柴胡桂枝汤出自《伤寒杂病论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”方中黄芩、柴胡，一表一里、一升一降，清解表里之热；配伍半夏等辛温之品，有辛开苦降的功效；桂枝，辛温，促寒散；白芍，酸寒，收营阴，二者配伍，一阴一阳、一静一动，营和卫谐；配伍党参，益气养营，可助正气；辅以甘草、大枣之品，能调和诸药，内外兼施。
  方证加减 若患者伴随纳差、胃胀等症状，加炒麦芽、神曲以消食和胃，解表除热。
  若热证明显，心烦口渴，加麻黄、石膏，以散寒解表，清热除烦。
  若舌苔厚腻，脘腹痞满，身困乏力，加藿香、佩兰，以和胃化湿，散痞解表。
  若伴随腹泻，加葛根、黄连，以解肌清热，止泻止痢。
  若患者每次感冒后均出现持续低热等症状，可在其痊愈后给予桂枝汤以善后。
  若伴随咽痛，则加大青叶、板蓝根。
  若伴随心烦懊恼，可加栀子、淡豆豉。
  若咳嗽较甚，加麻黄、杏仁，以宣降肺气，解表止咳。
  若鼻塞流涕，可合苍耳子散（加减）。
病案一
  2024年1月9日初诊 患者为男性，12岁，学生，体重45千克，以“肺炎痊愈后低热10天”为主诉就诊。患者1个月前因“咳嗽、咯痰伴头痛1天”，前往当地医院就诊，被诊断为支原体肺炎。经对症治疗后，患者病情缓解，咳嗽、咯痰痊愈，仍遗留低热、头痛。近10天，患者每天早上体温正常，下午体温升高，最高为37.5摄氏度，发热时伴头痛。复查胸部DR（数字X射线摄影），未见明显异常，血常规正常，支原体阴性。
  刻诊 患者持续下午低热伴头痛，稍有恶寒，偶有汗出，纳差，口干，睡眠尚可，大小便正常，舌质淡红、苔薄黄，脉滑弱。
  诊断 发热。
  辨证 营卫失调、内有蕴热。
  治则 调和营卫、兼清内热。
  方药 桂枝12克，白芍12克，炙甘草6克，大枣3枚，生姜2片，生石膏30克（先煎），竹叶12克，炒麦芽12克。共5剂。每天1剂，分早、中两次服药。
  2024年1月14日二诊 患者仍下午低热伴头痛，最高时体温37.5摄氏度，口干缓解，纳差稍好转，大小便正常，舌质淡红、苔薄黄，脉滑。
  辨证 少阳蕴热、营卫失调。
  方药 北柴胡21克，半夏12克，党参10克，炙甘草6克，黄芩12克，桂枝12克，白芍12克，大枣3枚，生姜2片，炒麦芽12克，神曲12克。共5剂。每天1剂，分早上、中午两次服药。
  2024年1月19日三诊 患者下午低热明显缓解，最高时体温37.1摄氏度，头痛明显缓解，口干痊愈，纳可，二便正常，舌质淡红、苔薄黄，脉滑。上方去掉炒麦芽、神曲。共5剂。每天1剂，分早上、中午两次服药。
  一周后电话随访患者，上述症状痊愈，未再复发。
  按语 患者支原体肺炎痊愈以后，遗留下间歇性低热、头痛、口干、纳差、偶有汗出等症状。初诊时，笔者未能精确诊断，仅考虑营卫失调为主，正如《伤寒杂病论》中记载：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”故给予桂枝汤（加减）。患者每天下午发热，故嘱咐其每天早上、中午两次服药，但收效甚微。二诊时，笔者仔细斟酌，结合患者病史、症状，四诊合参，考虑其感冒后服用抗生素、解热镇痛药等寒凉药物，导致正气亏损，邪入少阳。患者偶有出汗，稍有恶寒，考虑为营卫失调、太阳中风病。故应用柴胡桂枝汤和解少阳、调和营卫、兼清郁热，使患者少阳枢机宣通，提升正气，使邪外出。方中加炒麦芽、神曲，以消食和胃、解表除热。三诊时，患者上述症状均已缓解，故三诊时去掉炒麦芽、神曲，以巩固疗效。
病案二
  2024年12月11日初诊 患者为女性，34岁，以“心烦口干伴低热15天”为主诉就诊。患者1个月前患感冒后，出现咳嗽、发热、鼻塞、流涕、咽干症状，在当地诊所口服西药（具体药物不详）治疗后，症状改善。15天前，患者仍有发热、心烦、口干症状，再次口服西药，未见明显好转，遂来笔者所在医院就诊。
  刻诊 患者神志清，精神尚可，面色发红（两侧脸颊尤甚），心烦、口干，纳呆，微恶风寒，无汗出，无咳嗽、咯痰，睡眠尚可，舌质红、舌苔黄，脉弦滑，重按无力。体温37.5摄氏度，血常规检查及C反应蛋白检测均无明显异常。患者平素容易生气，体质差。近年来，每逢冬季，易患感冒，平均1个月感冒1次，生理期正常，白带正常。
  诊断 发热。
  辨证 少阳蕴热、营卫失调。
  治则 和解少阳、调和营卫、解表散寒。
  方药 柴胡24克，半夏10克，党参10克，炙甘草6克，黄芩12克，桂枝12克，白芍12克，生姜3片，大枣2枚，生石膏30克（先煎），麻黄10克。共3剂。每天1剂，分早、晚两次温服。
  2024年12月15日二诊 患者服用1剂后，微微出汗，不再发热，心烦、口干明显缓解，稍有风寒，饮食尚可，睡眠质量较差，舌质红、舌苔略黄，脉弦滑、重按无力。在原方基础上去掉麻黄，继服5剂，用法同上。
  电话随访患者，上述症状均恢复正常。
  按语 该患者平素易感冒，体质较差，考虑为体虚感冒，即营卫失调，卫外功能失健，进而导致邪气入侵，发为感冒，表现为微恶风寒。患者正气不足，不足以抵抗外邪，故病邪涉及少阳半表半里，造成患者太阳经、少阳经同时发病。患者平素容易生气，少阳经枢不利，发为郁热，邪正相搏，故出现发热、心烦、口干等。《景岳全书》中记载：“邪在太阳者，当知为阳中之表，治宜轻法；邪在少阳者，当知为阳中之枢，治宜和解。”初诊时，给予柴胡桂枝汤以和解少阳，调和营卫，清解余热。因患者汗不出，稍佐麻黄、石膏增强散寒解表、清热除烦之力。二诊时，患者主要症状缓解后，睡眠质量下降，考虑和麻黄有关，故去掉麻黄。
  大病之后，正气多虚，此时更见发热者，虽然有病邪当祛，但是不可妄施攻伐。柴胡桂枝汤作为经典合方，是治疗太阳经、少阳经两感之方，被历代医家所推崇。该方不仅可以治疗感冒后持续低热，经过方药加减还可以治疗神经系统、消化系统、内分泌系统等疾病。在临床应用中，医者要谨守病机、药证相应，方可效如桴鼓。
  （作者供职于河南省泌阳县第三人民医院）