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提升慢性病管理水平 夯实县域“医防堡垒” |
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本报记者 王 平 通讯员 路培龙
“您好，我们这次来是对您进行健康随访的！”“俺最近身体好着哩，血压稳定了，浑身舒服。以前我感觉不舒服时，才去找你们看病；现在可好，你们三天两头地往家里来找我看病，就连县城里的专家也来了，这在以前可真不敢想呀……”4月11日，在平顶山市宝丰县医疗健康集团商酒务镇分院慢性病管理服务小组入户随访现场，面对县、乡、村三级融合互助的医疗小组的到来，让犁湾沟村70岁的村民李顺激动地说。
在采访中，犁湾沟村卫生室乡村医生原江子对记者说：“李顺是我村在管的高血压病患者，是我们慢性病管理服务小组入村进行慢性病筛查时发现的。依托县、乡、村三级联动的慢性病管理模式，小组成员根据患者的病情进行综合检查。同时，通过县级医院的包村专家为患者诊断和评估风险，李顺被确诊为原发性高血压，随后在商酒务镇卫生院进行治疗。目前，患者的病情得到有效控制，情绪稳定，现由村医持续跟进随访管理，患者对我们的服务表示很满意。”
据了解，宝丰县卫生健康委、宝丰县医疗健康集团认真落实“建设县域慢性病管理中心”的相关要求，坚持以人民健康为中心，以改革创新为动力，以县域紧密型医共体建设为依托，以提高慢性病医疗卫生服务的连续性为重点，以“县乡协同、急慢协同、医防协同”为路径，系统推动县域慢性病管理中心建设，促进以治病为中心向以健康为中心转变。然而，为扎实做好此项工作，宝丰县人民政府主导拟定相关组织实施文件及慢性病二次报销政策，由宝丰县卫生健康委牵头、宝丰县医疗健康集团具体实施，医保、财政、乡镇政府等单位共同参与，2023年3月，慢性病规范管理工作在县域内全面展开。
商酒务镇分院院长张书华告诉记者，宝丰县医疗健康集团在县人民医院成立慢性病管理中心，在商酒务镇卫生院、闹店镇卫生院、周庄镇卫生院3家业务基础相对较强、医疗设备相对齐全、服务半径较大的分院进行慢性病管理服务分中心试点，共同搭建以县级医院牵头、乡镇卫生院为依托、村卫生室为网底、家庭医生团队为慢性病管理服务主体的慢性病综合防控网络。
县级医院与乡镇卫生院共同制定主要慢性病的筛查流程和机制，慢性病高危人群诊断性检查方案、规范化诊疗流程图、个性化生活方式干预方案、长期管理工作流程等共29项制度。乡镇卫生院与村卫生室医生将筛查出病情较轻的“六病”（冠心病、脑卒中、肾脏病变、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变）高危患者，通过检查、评估纳入慢性病管理平台治疗随访。对于病情较重、符合转诊条件的慢性病患者，通过慢性病管理平台、电话、微信转至县级医院，县级医院慢性病专家进一步给予规范化治疗。待患者病情稳定后，再转回乡镇卫生院，并由各村卫生室进行长期的随访管理，双向转诊，对慢性病患者的管理实现无缝衔接。
“以前在县医院住院回来的患者，说不清楚自己用过什么药、做过哪些检查，现在集团免费为县、乡、村三级医疗卫生机构安装慢性病管理信息化系统，并与公卫管理系统、县域内医院信息系统等全面对接，使慢性病管理更加科学化、规范化、可视化、具体化。”商酒务镇分院慢性病管理服务分中心主任吴志超说，信息化建设，把慢性病管理工作拓展至县、乡、村三级，实现了医疗信息互联互通、结果互认，有效避免了过度检查、过度治疗，从而减轻了患者的经济负担，为慢性病患者及高危人群提供全生命周期的慢性病管理服务。
张书华说：“我们镇卫生院慢性病管理分中心投入使用后，开展了一系列专题培训、宣教预防、筛查建档工作，依托‘县域慢性病管理平台’‘五大急诊急救中心’及‘六大共享中心’、县级医院专家‘包乡联村’机制的夯实有效衔接，我们镇卫生院管理的慢性病患者数量逐渐递增、质量逐渐提高，目前共管理慢性病患者4669人；2023年，通过开展主动性筛查和机会性筛查，共筛查8064人次，其中高危人群1395人，新增建档慢性病患者500余人。慢性病管理愈发规范，也为区域内慢性病患者提供了全方位的服务，有效提高了慢性病患者的依从性。”
“自县域慢性病中心创建以来，以县、乡、村一体化信息系统为纽带，不断提高基层医疗服务能力，形成了立体化、全方位的服务模式，实现了‘医防’紧密融合，使居民享受到了更优质的医疗服务和公共卫生服务，受益群体不断增加。各项成绩的取得，为我们下一步工作打下了坚实的基础。今后，在试点工作顺利开展和条件允许的基础上，我们将整合区域慢性病管理资源，把慢性病管理范围扩大至县域内12家乡镇卫生院和315家村卫生室，稳步实现覆盖‘防、筛、诊、治、管’全流程的县域慢性病协同管理体系。以‘县乡协同、急慢协同、医防协同’为路径，实现县域一体化的全生命周期健康管理。”宝丰县卫生健康委党组书记、主任赵延军说。
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