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咽痛的诊断与治疗 |
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咽痛是咽部疾病中较为常见的症状之一，可由咽部疾病或咽部邻近器官疾病所致，也可以是全身疾病的伴随症状。疼痛的性质可表现为刺痛、钝痛、烧灼痛、隐痛、胀痛、跳痛等。咽痛程度因疾病的性质、程度和病人对疼痛的敏感度而异。在临床上，咽痛可以分为自发性咽痛和继发性咽痛两种类型：自发性咽痛指在咽部无任何动作的平静状态时出现，常局限于咽部某一部位，多由咽部疾病引起；继发性咽痛是由各种活动，如吞咽、进食或压舌板等器械刺激引起。
常见病因
咽部疾病 咽部的急性炎症、慢性炎症，咽部创伤、异物、溃疡、特异性感染（结核、白喉）、恶性肿瘤等。
咽部邻近器官病变 亚急性甲状腺炎、会厌病变、颈动脉鞘炎、颈部纤维组织炎、咽肌风湿性病变等。
某些全身性疾病 如白血病、艾滋病、咽食管反流等均有不同程度的咽痛症状。
临床特点
咽部炎症性疾病 是引起咽痛的常见原因。急性咽炎、急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、咽旁脓肿等引起的咽痛常起病较急，有发热等全身症状。咽部疼痛较为剧烈，吞咽、进食时加重，严重时甚至可引起吞咽困难。咽部溃疡伴感染时疼痛较为剧烈。发生慢性炎症病变时，咽痛较轻呈钝痛、隐痛表现。咽痛时往往伴有咽部异物感。咽部炎症性疾病较常见的原因是病毒感染，而不是细菌感染。
咽部创伤、异物 一般有创伤史或异物史，咽部可见创面或见异物滞留。异物引起的咽痛，一旦异物取出，若无并发黏膜伤，疼痛可立即减轻或消失。
恶性肿瘤 如扁桃体癌，早期可无咽痛，晚期肿瘤表面坏死伴感染时，可有剧烈咽痛。咽部检查可见咽部肿瘤及肿瘤坏死创面，往往见脓苔附着。
咽部邻近器官疾病 如急性会厌炎，起病急，进展快，可有发热、剧烈咽痛、吞咽困难、发声含糊等症状，严重病例可有呼吸困难症状。口咽部检查可无异常，喉镜检查可见会厌红肿，重者会厌呈球形，声门不能窥见，有些病人甚至形成会厌脓肿。该病若不及时有效处理，可引起严重呼吸困难甚至窒息，危及患者生命。此外，亚急性甲状腺炎常常表现为咽痛，颈部纤维组织炎亦可导致咽痛。
诊断思路
病史采集
针对咽痛本身的问诊：咽痛出现的诱因和时间。询问咽痛发生前有无诱因，如过劳、淋雨、创伤、进食、烟酒过度，以及有毒、有害气体刺激等；询问咽痛开始出现的时间，是新发生的咽痛还是持续时间较长的咽痛；新发生的咽痛，应了解近期进展情况；持续时间较长的咽痛，应了解近期变化情况；咽痛的性质，是尖锐、剧烈疼痛还是钝痛、隐痛，吞咽时有无加重；有天咽部创伤及异物史；加重或缓解因素。
相关鉴别问诊：伴发热、头痛、四肢乏力、食欲减退，多见于咽部急性感染（如急性咽炎、急性扁桃体炎、急性会厌炎等）；伴吞咽时加重。咽部局部病变引起的咽痛一般都有吞咽时加重的表现，伴有吞咽困难、发音含糊及呼吸困难等。急性化脓性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、咽旁脓肿、急性会厌炎或会厌脓肿等均可出现吞咽困难；扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、咽旁脓肿、急性会厌炎或会厌脓肿等可有发音含糊，咽后脓肿、急性会厌炎或会厌脓肿还可并发呼吸困难；伴有咽部外症状。泛酸、嗳气及胃灼热等症状常见于咽食管反流；颈侧疼痛常见于扁桃体周围脓肿及咽旁脓肿；发病过程中有无呼吸、循环、泌尿及骨关节等系统症状。
诊疗经过问诊：患病以来是否曾到医院就诊和检查，如是否做过咽部检查或喉镜检查，伴发热时是否进行血常规、血培养等实验室检查，检查结果如何，是否做出过诊断；治疗及用药情况，如是否做过治疗，如何治疗，用药情况及其效果。
一般情况问诊：包括精神、饮食、睡眠、大小便、体重等变化情况，以了解全身一般情况。
其他相关病史问诊：既往有无结核病、肝炎、高血压病、糖尿病、肾小球肾炎、心脏疾病、骨关节疾病和肿瘤等疾病；有无外伤、手术及输血史；有无传染病接触史；有无药物及食物过敏史。有无长期疫区居住史；有无烟酒嗜好；性病及冶游史；婚育史，以及女性病人月经史；有无家族遗传病史。
体格检查
耳鼻咽喉科检查：观察有无咽部充血，软腭及悬雍垂有无水肿，扁桃体有无红肿及分泌物，咽后壁或咽侧壁有无隆起，咽部有无淋巴滤泡增生、有无溃疡、有无新生物生长等。喉镜检查会厌有无红肿，舌根及会厌谷有无异物或创面，杓区及杓间区有无红肿，梨状窝有无积液等。检查颌下及颈部有无淋巴结肿大，咽部炎症性疾病往往伴有颈部淋巴结肿大、疼痛；颈部有无压痛点，如甲状腺有无压痛，亚急性甲状腺炎病人有时表现为吞咽疼痛而首先就诊，舌骨综合征病人常有舌骨大角触痛。
全面系统的体格检查：全身体格检查，寻找可能引起咽痛的全身性疾病（如胃食管反流病、心绞痛等）。
辅助检查
实验室检查：血常规检查白细胞升高伴中性粒细胞比例升高者，常见于咽部细菌感染性疾病（如急性化脓性扁桃体炎、咽部脓肿）；病毒感染一般无明显变化或白细胞稍减少。怀疑细菌性感染时，可进行咽拭子涂片检查、细菌培养和药物敏感试验。
其他辅助检查：喉镜检查应常规进行，检查下咽部有无病变。怀疑胸部、纵隔或食管有病变时，应转诊到相关专科，进行胸部和纵隔CT（计算机层析成像）检查、食管X线钡剂造影检查或食管镜检查；疑为消化系统疾病者，进行电子胃镜检查。
处理和转诊
处理 病毒感染是导致咽痛、咽部感染常见原因，治疗上不需要抗病毒治疗和使用抗生素。病人要多喝水、注意休息，观察病情变化。依据病情对症治疗，咽痛剧烈者可以使用对乙酰氨基酚片，伴高热者可用退热药物。
咽部细菌感染性炎症，如急性化脓性扁桃体炎，主要应用抗生素治疗；咽部各种脓肿除应用抗生素外，还需要对脓肿切开引流；有严重全身症状者要进行对症支持治疗；局部可给予漱口液。
急性会厌炎者要应用抗生素和糖皮质激素联合治疗。
咽部异物者要取出异物。
转诊指征 各种咽痛在治疗后没有好转甚至加重，伴有严重呼吸困难，咽部脓肿没有条件治疗，疑有咽部异物而不能确诊或虽确诊但不能取出时，必须立即转诊。
（河南省卫生健康委基层卫生健康处供稿） |
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