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鼻出血的诊断与治疗 |
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鼻出血是临床常见的症状之一，儿童和青少年的鼻出血部位多数在鼻中隔前下方的易出血区域；中老年人的鼻出血，多发生在鼻腔后段区域。
发病原因
鼻出血的病因包括局部病因和全身病因。鼻出血的临床特点主要是鼻腔出血，可以单侧出血，亦可双侧出血；可表现为间歇性反复出血，亦可为持续性出血；出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血或倒吸血涕，重者可达数百毫升以上，甚至危及生命。
局部病因
鼻外伤或医源性损伤：包括挖鼻、用力擤鼻涕等外力均可致鼻黏膜损伤出血，以及鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等损伤黏膜或血管出血，鼻腔、鼻窦手术等损伤血管导致出血。
鼻腔及鼻窦炎症：各种炎症都可使鼻腔、鼻窦局部黏膜发生改变而导致出血。
肿瘤：鼻腔、鼻窦及鼻咽部肿瘤溃烂出血并经鼻流出，如鼻腔血管瘤、鼻咽纤维血管瘤、鼻咽癌等，均可表现有鼻出血的症状。
其他：鼻中隔疾病，如鼻中隔偏曲、鼻中隔糜烂等，容易导致出血；鼻腔异物，多为一侧鼻腔出血或血涕。
全身病因
凡能引起血压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病，均可导致鼻出血。
心血管疾病：高血压病、动脉粥样硬化或充血性心力衰竭等。
血液病：血友病、急性白血病、再生障碍性贫血等。
某些急性传染病：流感、肾综合征出血热、麻疹等。
肝、肾等慢性疾病和风湿热：肝功能损害，可导致凝血障碍；尿毒症，可导致小血管异常；风湿热患儿常有鼻出血症状。
中毒：磷、汞、砷、苯等可破坏造血系统。
使用抗凝药物及抗血小板药物。
其他：遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌功能失调等。
诊断思路
病史信息采集
针对鼻出血本身的问诊：询问哪侧鼻腔出血或哪侧鼻腔首先出血；询问鼻出血的可能诱因，如是否有挖鼻史、打喷嚏、外伤史等；询问鼻出血量的多少，以便进行正确的出血量估计；询问出血的频率；询问是否有伴随症状及伴随症状的特点，如伴有鼻涕、鼻塞，可见于鼻腔炎症等，如为一侧脓血性鼻涕，小儿可能为鼻腔异物，成人可能为鼻腔恶性肿瘤。
相关鉴别问诊：在问诊过程中，还应注意与全身性疾病相鉴别。比如鼻出血伴有高热，要注意与急性传染病相鉴别；如果鼻出血伴有头晕、头痛，要注意与心血管疾病相鉴别；如果鼻出血为双侧性、持续性反复渗血，要注意与血液病相鉴别。
诊疗经过问诊：要注意询问患者发病以来是否曾到医院就诊和检查；患者是否进行血常规和鼻腔检查；有无止血措施，且用什么方法进行止血；有无用药，效果如何等。
患病以来的一般情况问诊：包括精神、饮食、睡眠、大小便和体重变化情况，还要了解全身一般情况。
其他相关病史问诊：有无鼻外伤史，有无鼻炎、鼻窦炎病史，有无心血管疾病史，有无血液病史，有无长期使用抗凝药及抗血小板药物的经历等。
鼻腔检查
患者取坐姿或半卧位，进行前鼻镜检查。如果患者鼻出血较多，可先用指压法压迫进行止血或应用0.1%肾上腺素棉片暂时止血，然后查找出血部位，必要时可在鼻内镜下寻找。
辅助检查 主要针对原发病进行检查。在止血以后进行病因分析时，要进行必要的辅助检查，如血压测量，血常规检查，出血时间及凝血时间测定，血小板计数，以及毛细血管脆性试验等。
处理方法
在急诊，鼻出血患者常因出血而情绪紧张、恐惧。对此，医生应沉着冷静，安慰患者及家属。医生对患者进行局部处理前要注意其全身情况，预防休克，仔细检查鼻腔，并选择适宜的方法进行止血。
一般处理
患者取坐姿或半卧位，医生用语言安慰患者，必要时给予镇静剂，嘱咐患者勿将血液咽下，以免出现恶心、呕吐。
有休克症状的患者，应先按休克进行处理，选平卧低头位，及时吸氧，进行静脉输液，必要时进行输血。
局部处理
根据患者的出血情况和出血部位，选用合适的方法进行止血。
简易止血法：多数患者出血部位在鼻中隔前下部，一般出血量较少。医生应嘱咐患者用手指捏紧两侧鼻翼10分钟~15分钟，同时冷敷前额和后颈，使血管收缩减少出血。
烧灼法：适用于反复少量且出血点明确的患者。传统的烧灼方法是用化学药物或电灼。近年来，患者可采用YAG（钇铝石榴石晶体）激光、射频或微波烧灼等。
填塞法：适用于出血量较多、渗血面较大或出血部位不明确的患者。医生可以应用可吸收性材料对患者鼻腔进行填塞，或者用纱条进行鼻孔填塞鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫等。
全身处理
对于鼻腔、鼻窦有复杂病变或因全身性疾病引起的鼻出血，以及出血量较大的患者，应根据病情采取必要的全身治疗措施。
转诊指征
1.出血量大、渗血面广或出血部位不明者，应用各种填塞方法无效，需要转送上级医院进一步止血。
2.出血量不大，但疑为肿瘤、异物或其他原因导致鼻出血，需要治疗原发疾病者。
3，严重全身性疾病所致的鼻出血。
4.病因不明的鼻出血。
（河南省卫生健康委基层卫生健康处供稿） |
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