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学习《伤寒论》有感 |
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□李鹏辉
基本病理为损阳伤正
通过对《伤寒论》的讲授和多年临床体会，国医大师李振华赞同清初著名中医学家喻昌在《医门法律》中所说“伤寒阳微阴盛”的观点，并进一步提出“伤阳损正是伤寒的病理基础”理论。
伤寒就是阳微阴盛，寒伤阳气，所以初罹病患，邪在太阳，桂枝汤、麻黄汤都是助阳方剂，可辛温解表、祛除寒邪。以三阳病而言，有人用附子治太阳病阳虚者，尚有扶阳解表、温经宣痹、温阳益阴等方法。邪在三阴，则更以“温”字立法，如太阴病“当温之”，少阴病“急温之”，厥阴病“先温其里”，明确指出了三阴病的主要病理和治疗法则。
从《伤寒论》113首方剂的功用分析，具有益气扶阳或辛温散寒作用的方剂就有81首，其中桂枝汤、四逆汤、麻黄汤的运用次数，分别达17次、13次、9次之多。
从《伤寒论》所用的82味药分析，最常用的是温补药或温散药，如甘草70次，桂枝和大枣均为40次，麻黄14次，茯苓11次，白术10次等；而清热泻火药的运用次数却有限，如黄芩16次、大黄15次、黄连12次、栀子8次、石膏7次、知母3次等。其他诸如淡竹叶、连翘、白头翁、秦皮、滑石等药，仅用过1次。
由此可知，《伤寒论》中扶阳益气的方药使用次数最多，应用范围也广，药物剂量在有关方剂中占的比例较大，说明伤寒病的本质是寒邪伤阳，基本病理是损阳伤正，诸如理中汤、大建中汤、小建中汤、四逆汤、通脉四逆汤、真武汤、附子汤等，都是助阳扶正的方剂，若素体阳盛或用药过热，郁而化火，这是一时的病理转变，方用凉药。
我们用这个指导思想来看《伤寒论》，认识伤寒，就能够找到它的要点。这是学习领会《伤寒论》的第一点。
恒动、辨证观点是基本方法
寒邪中人伤阳后不是一成不变的，它随着人的体质、年龄不同，人体的虚实差异，气血之虚瘀或季节不同，或用药不同，可以热化，也可以直接寒化。《伤寒论》里说六经，按顺序六天传六经，但也可以随着体质或病理的差异而有不同的传变，比如太阳与阳明合病，也可以并病，也可以越过三阳直入三阴。
《伤寒论》是用动态的观点来看问题的，所以《伤寒论》里面最主要一句话就是：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这就是辨证。因此，学习《伤寒论》要掌握其辨证的、恒动的观点，这是学习领会《伤寒论》的第二点。
重脾胃是重要思想
东汉末年著名医学家张仲景非常重视脾胃，在处方用药时，就可以体现出来，如用白虎汤，因为生石膏比较寒凉，用量大会伤胃气，所以用粳米保护胃气。桂枝汤除了姜枣有调中焦、健脾和胃的作用以外，服桂枝汤还要进热粥，这样促使汗出，也保护了胃气。即便是阳明腑证热结于里，需要用大承气汤时，先用小承气汤试服，如果有矢气出，再服大承气汤，说明张仲景在用泻下药时，以不损伤脾胃之气为原则。在临床上，我受张仲景保护脾胃的指导思想启发，很少用泻药，注重保护脾胃。
熟记警句用于临床
学习《伤寒杂病论》时，有些警句也是必须要掌握的。如《金匮要略》说：“黄家所得，从湿得之。”黄疸病就是体内有湿与热；“诸病黄家，但利其小便。”
另外，治疗湿邪，《金匮要略》亦强调：“祛湿当利小便。”治疗湿邪既不能用吐法、汗法，也不能用泻法，只能利小便而使湿邪排出，用泻药伤脾则湿更重。“病痰饮者，当以温药和之”，痰饮乃寒湿属阴性，必须用温药才能够解决，结合现在许多脾胃病，脾胃气虚占90%以上，有些医生受西医学的炎症诊断的影响，往往应用清热药，使腹胀更甚。这是不了解脾胃病多属脾胃气虚，“脾为生痰之源”，痰湿都是出于阴，都是出于寒，当以温药和之。健脾和胃的药往往都是甘温芳香的药性，甚至应用大辛大温的附子、干姜、肉桂、桂枝等药物。因此，对于警句要心领神会，用于解决临床实际问题。
我们在精读中医四大经典的基础上，还要博览历代名医论著，吸取其独到的学术特长和临证经验。无偏不成家，历代名医名家都有其独到之处，如明代著名医学家张景岳偏于温补，治重肾病水火，创立左归右归之法等，这些医家都有其偏的一面，也是其擅长独到的方面。因此，历代名医名家的著作都要学，要掌握其独到的学术特点和治疗经验。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）
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