□吴林鹏

案例一
清热利湿理气化瘀法治疗乙肝
    吴某，男，40岁。
    初诊：患者两胁胀痛，恶心，纳呆，乏力，尿黄，便溏1个月有余，曾患有慢性乙型肝炎住院治疗两次，均无明显好转。近1个月来，患者诸症加重，且出现黄疸。患者精神萎靡，面色晦暗，巩膜、皮肤中度黄染，颈部、胸部有多个蜘蛛痣，两手掌大鱼际、小鱼际色红，脾大肋下约3厘米，舌质紫暗，伴有条索状瘀斑，苔黄腻，脉滑数，谷丙转氨酶131单位/升、总胆红素102.60微摩尔/升，乙型肝炎病毒标志物呈“大三阳”。
    证属：湿热交结，气滞血瘀。
    治宜：清热利湿，理气化瘀。
    处方：醋柴胡15克，黄芩15克，栀子15克，黄柏15克，虎杖15克，白花蛇舌草30克，八月札15克，郁金15克，鸡骨草20克，赤芍20克，白豆蔻10克，佛手15克，炒薏苡仁30克，桃仁10克，甘草10克。共6剂。水煎服，每天1剂。
    二诊：服药6剂之后，患者食欲增进，胁痛缓解，黄疸减轻，精神好转，大便正常，舌苔薄黄。原方加醋鳖甲20克，丹参15克。共6剂。水煎服，每天1剂。
    三诊：患者症状明显改善，复查肝功能基本正常，但乙型肝炎病毒标志物仍呈“大三阳”。上方再服药6剂，加用乙肝清丸（含牛黄、三七参、血竭等），早、晚各服药6克。
    此后在上方基础上随症化裁，治疗3个月有余，诸症消失，肝功能恢复正常，仅乙型肝炎病毒标志物呈“大三阳”。患者正常上班后停用中药汤剂，坚持服用乙肝清丸。半年后，患者复查肝功能正常，乙型肝炎病毒标志物均转为阴性。
    随访反应，患者未出现病情反复。患者每半年复查1次肝功能及乙型肝炎病毒标志物，均无异常。
    按语：慢性乙肝总属湿热毒邪侵入人体，潜入营血，留着于肝，从而引起肝脏损伤。其基本病机为肝失疏泄，气机不利，血行不畅，肝络瘀阻，肝体失养，久之可演变为积聚、鼓胀等病。在临床上，笔者以清热解毒利湿、理气活血化瘀和益气固本扶正为治疗方法，守变随证，灵活变通，不可拘泥。该患者属湿热交结，气血瘀滞。笔者应用自拟柴芩清肝汤加白豆蔻、薏苡仁、佛手、丹参、赤芍、桃仁、鳖甲等，意在既清湿热毒邪，又兼醒脾、和胃化浊，理气活血化瘀，理法方药环环相扣，故能迅速获得佳效。
案例二
补气温阳活血利水法
治疗心力衰竭
    庄某，男，66岁。
    初诊：胸闷心悸，气喘乏力，脘胁膜胀，下肢水肿4个月有余。西医诊断为风湿性心脏病、心房纤颤、心力衰竭，曾应用地高辛、双氢克尿噻等治疗，病情未见好转，且有加重趋势。患者40年前曾患风湿性心脏病病史。患者呈二尖瓣病容，面色晦暗，呼吸喘促，张口抬肩，语音低微、缓慢，腹部尚软但肝脾明显肿大，双下肢凹陷性水肿，舌质紫暗，有瘀斑，苔白厚腻，脉滑数、结代，强弱不等。
    证属：心气不足，鼓动无力，血脉运行不畅而流缓、瘀滞，水湿停滞不化而凌心、射肺。
    治宜：补气温阳强心，活血化湿利水。
    处方：制附子10克（先煎），黄芪30克，炒白术20克，益母草30克，北五加皮10克，桂枝10克，红花10克，车前子10克，桃仁10克，泽兰10克，丹参15克，川芎15克，薏苡仁30克。共3剂。水煎服，每天1剂。
    二诊：患者服药3剂后，呼吸平稳、水肿减轻。原方去车前子。共3剂。水煎服，每天1剂。
    三诊：诸症明显缓解，患者自觉体力恢复，上方去桂枝，加党参15克，北五加皮减为5克。共6剂。水煎服，每天1剂。
    按语：遵从以上治法，药物稍做增减，治疗1个月有余，心力衰竭得到控制，其他症状消失。笔者认为，该病属于怔忡、喘证范畴，以气虚、阳衰、血瘀、水停为主要病机。应用自拟强心汤，补气温阳强心、活血化湿利水。标本同治，收效显著。笔者一再强调应用温阳强心之制附子，一定要先煎以减缓其毒副作用。现代研究表明，制附子的强心作用不因久煮而减弱，其毒副作用则因久煮而减弱。应用强心、利水、祛风湿之北五加皮治疗心力衰竭最为合拍，因其毒性与洋地黄类药物相似，故不可过量或长期服用。病情危重，当慎思酌处。
案例三
补气健脾固宮止血法
治疗功能性子宫出血
    康某，女，30岁。
    初诊：患者阴道出血，淋漓不断，3个月有余，平素体健，月事正常。
    患者曾引产7个月胎儿，术后月经来潮2次，后出现阴道不规则出血，血色鲜红，量时少时多，淋漓至今，伴头晕，汗出，倦怠乏力，心悸，气短等。患者面色苍白，舌淡苔白，脉细数。
    证属：气不摄血，胞宫不固。
    治宜：益气健脾，固宫止血。
    处方：补气固宫汤加减。生黄芪30克，炒白术30克，当归炭20克，黑香附20克，黑生地15克，侧柏炭15克，仙鹤草15克，生甘草10克，阿胶15克（烊化分冲）。共3剂。水煎服，每天1剂。
    二诊：服药3剂后，患者诸症明显缓解，出血基本停止。效不更方，原方再服用6剂。
    三诊：血止痊愈，笔者嘱咐患者停服中药汤剂，改用归脾丸（浓缩丸），早、晚各服6克，用药两周，以善其后。
    随访2年，患者月事如常，亦无其他不适。
    按语：该患者引产术后，气血俱虚，治宜益气健脾、固宫止血，标本兼顾，效如桴鼓。笔者认为崩漏乃月经不调之重症，治疗应调经、止血并重，特别是在重用妇科调经要药之当归、香附，且炒黑存性，具有调经、止血的双重功能。用自拟补气固宫汤治疗无排卵型功能失调性子宫出血，临证多获奇效。
案例四
理气清热化湿法
治疗慢性浅表性胃炎
    张某，男，39岁。
    初诊：患者胃脘部胀满伴隐痛，嗳气、泛酸，时轻时重，1年有余。两天前因生气而诸症加重。半年前在当地某医院被确诊为胃炎，曾用“三联疗法”，服药第4天出现恶心、头晕而停药。舌苔黄腻，脉象弦数，胃黏膜弥漫性充血、水肿，胃窦部有出血斑和糜烂，尿素呼气试验：Hp（+）。
    西医诊断：慢性浅表性胃炎。
    证属：肝气郁结，湿热阻滞，胃失和降。
    治宜：疏肝和胃、清热化湿。
    处方：理气清热化湿汤加味。柴胡10克，郁金10克，佛手10克，降香15克，白豆蔻10克，厚朴10克，姜半夏10克，薏苡仁15克，黄芩15克，败酱草15克，黑香附15克，白及10克，甘草10克，沉香粉3克（分冲），八月札15克，乌贼骨15克。水煎服，每天1剂。
    二诊：服药3剂，患者诸症明显减轻。效不更方，再服药7剂。
    三诊：患者临床症状基本消失，黄腻舌苔明显减退。上方去除沉香粉、姜半夏，再服药7剂。
    之后患者又复诊4次，处方稍有增减，连续服药45剂，症状消除，食欲增进，舌苔正常，胃黏膜炎症消失。
    按语：理气清热化湿汤是笔者治疗浅表性胃炎的经验方，方中柴胡、郁金、佛手、降香，疏肝解郁、理气消痞、降逆和胃；白豆蔻、厚朴、姜半夏、薏苡仁，醒脾健胃，行气化湿；黄芩、败酱草，清热解毒，化瘀散结；白及收敛止血，消肿生肌；香附乃血中气药，炒黑存性既能行气郁、调血滞，又能制酸、止血；生甘草泻火解毒、益气健中、缓急止痛，调和诸药。加减法：胃气逆者加木香、沉香；泛酸者加乌贼骨；中气虚者去降香，加黄芪、炒白术；胃痛甚者加甘松、乌药、八月札；血瘀明显者加三七粉、生蒲黄；大便溏薄者加肉豆蔻。
案例五
益气养阴化瘀法
治疗慢性萎缩性胃炎
    黄某，男，64岁。
    初诊：胃脘胀满、隐痛，时作时休，已10余年；近半个月来，胀痛加重，伴食欲不振、乏力、消瘦。舌尖红、苔薄白，脉细数,胃部检查：黏膜色泽灰暗，表面呈粗糙颗粒状，皱襞变浅，黏膜下血管显见，胃角小弯侧尤为明显，胃窦部可见多个散在糜烂灶，胃黏膜幽门腺减少，伴纤维组织增生。
    西医诊断：慢性萎缩性胃炎。
    证属：气阴两虚，胃络瘀滞。
    治宜：补气滋阴，化瘀养胃。
    处方：益气养阴化瘀汤加味。黄芪15克，白术15克，北沙参15克，麦冬15克，玉竹15克，石薢15克，五味子10克，赤芍15克，八月札15克，三七粉5克（分冲），甘草10克，白芍15克，白及15克，败酱草15克，白花蛇舌草15克。水煎服，每天1剂。
    二诊：服药7剂后，患者诸症明显好转。之后以该方为基础随症状增减，继续治疗，坚持服药3个月有余，已无明显不适。随访半年未再复发。
    按语：益气养阴化瘀汤是笔者治疗慢性萎缩性胃炎的经验方，方中黄芪、白术、甘草，补中益气，健脾和胃；沙参、麦冬、玉竹、石薢，生津养阴，清热益胃；五味子益气生津；赤芍清热凉血，活血祛瘀；三七粉化瘀止血，消肿止痛；八月札疏肝和胃，活血止痛，软坚散结。兼肝气郁结者加柴胡、郁金、佛手；兼湿热内蕴者减玉竹、石薢，加薏苡仁、败酱草、白花蛇舌草。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）