辨治动脉硬化 从瘀论治是关键
□张 榜

   动脉硬化性闭塞症是周围血管常见病、多发病，具有致残率、致死率高的特点，对人类健康造成极大危害。随着社会老龄化加剧，糖尿病发病率有所增加，动脉硬化性闭塞症有增多趋势。目前，中西医结合为防治这类疾病开辟了广阔前景。第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师崔公让防治动脉硬化性闭塞症的经验具有一定的代表性，能够体现崔老师学术思想的特色与精华。

正虚寒实是病本
    崔老师认为，动脉硬化性闭塞症发病为养生失当，致使脏腑内损，正气先亏；正气虚，内不能养五脏，外不能温肌肤。五脏失养，功能低下或紊乱，经络气血运行失常；肌肤不温，寒邪瘀阻，正所谓“正气存内，邪不可干”“两虚相得，乃客其形”，因为“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之”，所以血脉为之痹阻，病由之生。崔老师强调，动脉硬化性闭塞症正虚寒实是病之本，未病之时，要注意养生，顾护正气；既病之后，适宜养护，治疗过程中更要保护正气。
从瘀论治是关键
    崔老师认为，各期的治疗都不要忽视“瘀血”这个关键环节，所谓“治瘀贯穿周围血管疾病的始终”，这是崔老师治疗血管病的学术观点。在《黄帝内经》中已有“血虚”“留血”“秽血”“恶血”的文字记载，并提出治疗原则与方法；东汉末年著名医学家张仲景撰写的《伤寒杂病论》中有“瘀血”病名的论述，并创制了10余首治疗方剂；随后，诸家纷纷研究逐瘀类方，尤以清代医家王清任创制的逐瘀类方影响深远。由此可以看出，历代医家对血瘀证的重视程度。从病因病机上来讲，无论寒、热、虚、实何种始动因素，或气虚，或气滞，或痰浊，或寒湿，或热毒，只要能导致周围血管疾病，必先因瘀血而后发病，瘀血是作为病因、病理产物，都是导致周围血管发病的直接原因；瘀血除，血流通，组织得血液滋养则病愈，所以必须抓住血瘀这个关键环节辨证施治。为此，在治疗上，只要能辨清导致血瘀的原因，就找到了病本；能祛除瘀血，促使血液畅流，就解决了病本。
    治瘀之法，中西医各有专长，都是在“痛则不通”理论指导下，达到“通则不痛”的治疗目的。
注意顾脾胃，保津液
    脾胃为后天之本，气血生化之源，血管疾病无不由后天脾胃失于调养，或不足，或过剩，致使气血紊乱，积久结聚而病始成，治脾胃所以治本，与防治密切相关；动脉硬化性闭塞症病程长，治疗期长，药物长期应用势必影响脾胃收纳、运化功能。如果脾胃受损，不能服药，势必影响进一步治疗。津液与血同为水谷精微所化生，“津血同源”，又有化生血液的作用，通过经络渗入血脉，既成为血液的基本成分，又起到濡养、滑利血脉的作用。同时，温阳活血之品，多有温燥伤津之弊，所以临证时必须时时注意顾护脾胃、保津液，才是取得良效之道。
调脉、调血、调络的治疗总则
    《黄帝内经·素问·调经论》中有“五脏者，故得六腑与为表里，经络支节，各生虚实，其病所居，随而调之。病在脉，调之血；病在血，调之络”的文字记载。这说明刺络放血疗法治疗血瘀于脉络的病证。但这一外治疗法，显然不适合肢体缺血性疾病的治疗，因为肢体动脉供血不足，即使是轻微外伤，也易致邪毒感染，导致病情迅速恶化。崔老师将“病在脉，调之血；病在血，调之络”作为治疗总则。
    从研习经典文献中，我们可以清晰地看出脉、血、络所表达的不同层次。从纵横来看，纵的层面，脉、血、络与上焦心、中焦脾胃、下焦肾紧密相关；横的层面，络是脉的逐级分支，直至皮肉腠理，无处不到。从动静情况来看，脉络是组织架构，需要具有相应的稳定性，而流行其内的血液，必须在脏腑动力功能的推动下，按照一定的规律流动。从多元化来看，脉、血、络功能系统正常的“行气血而营阴阳”作用维持需要多元条件的协调，而任何一元或多元条件丧失都可能导致疾病发生。这样，就给我们提出一个对血管病的多元化认识。
    调脉：重点调心、肾。心、肾阳虚寒凝是病本，用附子、丹参等温心、肾之阳药，可通血脉，即治本之法。
   调血：必重脾胃。包括后天将养、饮食居处、治疗宜忌，处处注意保护脾胃，以资气血生化之源。对此，崔老师在遣方用药中，多用白术、陈皮等，就是此意。
    调络：即是要促使侧支循环建立，改善阻止血液供应。络为脉的延续与分支，包括侧支循环和微循环。大动脉硬化闭塞后，可通过开放的侧支动脉提供血供，可以无症状或症状轻微，如果病情继续演变，侧支循环阻塞，即“久病入络”，轻则间歇性跛行，重则静息痛，脉络受累，微循环滞涩，组织严重营养障碍，则出现肢体坏疽，发生感染，溃疡坏疽会迅速加剧，会危及生命。
    调络之法，清代医家叶天士总结张仲景治疗经验时提出“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻坚除积，徒入脏腑有间”的观点。结合动脉硬化性闭塞症多发生于下肢的特点，应用水蛭、土鳖虫、地龙等通络之品，配合麻黄、细辛，可辛温通络；正气虚，可配合党参、当归、白术，能辛甘补虚通络；对于阴液伤，可加用麦冬、石斛、芍药、桃仁、鸡血藤，可滋阴补虚通络。
    综上所述，崔老师是在继承古人经验的基础上，创新了对血管病深层次的理解与认识，将脉、血、络进行同治与分治，分别取效。这充分体现了崔老师辨证辨病施治的原则性与灵活性。
    （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）