慢性肾衰竭合并腹部感染患者的护理
□葛艳翔

   对1位慢性肾衰竭合并腹部感染性伤口患者的护理，护理要点包括：根据患者的创面情况，进行全面评估，选择合适的敷料，再加上合理饮食指导和良好的健康宣教，帮助患者恢复健康。   慢性肾衰竭多发生于各种慢性肾脏疾病后期，是以代谢产物潴留，水、电解质紊乱，酸碱平衡失调及某些内分泌功能异常为主要表现的临床综合征。肾脏病发展到后期出现肾功能的不可逆性衰退，导致水、电解质及代谢废物蓄积在体内，需要进行肾脏替代治疗。目前，终末期肾病（ESRD）的主要治疗措施有血液透析、腹膜透析、肾移植。
    腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，向腹腔内灌入透析液，由于腹膜具有半透膜的性质，且面积大、毛细血管丰富，浸泡在透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液与透析液可进行物质交换，主要是借助毛细血管内血浆及腹腔内的透析液中的溶质浓度和渗透梯度不同，通过弥散和渗透原理以清除机体代谢废物和过多的水分。其中，溶质进行物质交换的方式主要为弥散，而水分的清除主要靠提高透析液渗透压进行渗透。机体中的代谢废物和潴留过多的水分随废旧透析液排出体外，同时由渗透液补充必要的物质。通过重复向腹腔内灌入新鲜透析液，达到清除毒素、脱水、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。
    腹膜透析是终末期肾病的一种替代治疗方法。腹膜炎是腹膜透析的严重并发症之一，是腹膜透析技术失败的常见原因之一。
    对患者进行整体护理，应用乳酸依沙吖啶溶液联合藻酸盐进行伤口换药，让患者切口愈合。

临床资料

   患者，张某，55岁，以“确诊慢性肾衰竭7年多，间断腹泻、腹痛2个多月”为主诉入院。患者7年前被诊断为慢性肾衰竭，给予腹膜透析治疗后，病情相对稳定，2个月前无明显诱因出现腹泻，大便呈稀水样，日均六七次，伴腹痛，在辉县市一家医院做肠镜检查，结果提示：结肠息肉。给予手术治疗，术后腹痛、腹泻症状未见明显好转，后转入新乡市区一家医院进行腹膜透析液细菌培养，检查结果提示革兰氏阴性杆菌感染，被诊断为“慢性肾衰竭合并腹膜炎”。拔除腹膜透析管，给予血液透析治疗和抗感染治疗后，效果不佳，仍有腹痛、腹泻症状。腹膜透析管拔除后，患者切口发生感染，伴发热、寒战，家属遂将其转至辉县市中医院继续治疗。入院检查结果提示，患者的体温为38.5摄氏度、心率94次/分、呼吸频率24次/分、血压100/65毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），神志清，精神差，舌淡胖大，有齿痕，脉沉迟，有高血压病、冠心病病史。中医诊断结果提示：脾肾气虚证。西医诊断结果提示：1.慢性肾衰竭、尿毒症、血液透析、肾性贫血；2.腹膜炎；3.高血压病3级。

评估

   全身评估
    患者病程久，元气亏耗，病性属虚，预后较差。
    伤口评估
    患者伤口位于腹部，大小约3厘米×5厘米，基底为70%的黄色组织，30%的红色组织，7点、11点位置分别有一个窦道，分别约1厘米、3厘米，有大量渗出物。

伤口的处理

   第一次伤口处理
    伤口部位：腹部；大小：3厘米×5厘米；伤口床：基底为70%的黄色组织，30%的红色组织，7点、11点位置分别有一个窦道，分别约1厘米、3厘米；渗液：大量渗出；处理方法：创面用碘伏棉球消毒，0.9﹪的氯化钠棉球擦拭，然后放置用乳酸依沙吖啶溶液浸泡的引流条，用纱布块和无菌敷料覆盖。
    第二次伤口处理
    伤口部位：腹部；大小：3厘米×5厘米；伤口床：基底为70%的黄色组织，30%的红色组织，7点、11点位置分别有一个窦道，分别约1厘米、3厘米；渗液：大量渗出；处理方法同上一次。
    第三次伤口处理
    伤口部位：腹部；大小：2厘米×4厘米；伤口床：基底为100%的红色组织，7点、11点位置分别有一个窦道，分别约1厘米、3厘米；渗液：中量渗出；处理方法同上一次。
    第四次伤口处理
    伤口部位：腹部；大小：2厘米×3厘米；伤口床：基底为100%的红色组织，7点、11点位置分别有一个窦道，分别约0.5厘米、1厘米；渗液：少量渗出；处理方法同上一次。
    第五次伤口处理
    伤口部位：腹部；大小：1.5厘米×2厘米；伤口床：基底为100%的红色组织；渗液：少量渗出；处理方法：创面用0.9﹪的氯化钠棉球清洁，内用藻酸盐、外用泡沫辅料覆盖。
    第六次伤口处理
    伤口部位：腹部；大小：1厘米×1.5厘米；伤口床：基底为100%的红色组织；渗液：无渗出；处理方法：创面用0.9﹪的氯化钠棉球清洁，内用藻酸盐、外用泡沫辅料覆盖。
    第七次伤口处理
    伤口部位：腹部；创面愈合。
    乳酸依沙吖啶溶液为消毒防腐剂，能抑制革兰氏阳性菌。据相关资料显示，乳酸依沙吖啶溶液的杀菌能力较强，能有效提升病灶局部的免疫力，对加快新陈代谢以及组织的修复具有重要作用，还能扩张血管，减轻水肿及疼痛。
    藻酸盐快速吸收伤口渗液后，能最大限度地降低伤口及周围皮肤浸渍、变软等损伤，减轻炎性渗出对伤口的刺激，有助于减轻疼痛；吸收后形成凝胶，能提供伤口愈合的湿性环境，刺激局部血管增生，刺激肉芽组织生长，从而加速伤口愈合，并保留渗液中的活性物质，促进活性物质释放，有利于伤口自溶清创。敷料可以在无创伤的情况下揭掉，不会引起疼痛。泡沫敷料有3层：聚氨酯泡沫吸收层、无纺布层和高吸收性聚丙烯纤维层。防水透气外层保护膜具有以下优点：1.有吸收创面渗液的能力；2.有黏性，可形成一个闭合性的敷料屏障，防止细菌和外物侵入，从而减少感染的机会，同时为伤口愈合提供了一个良好环境。

健康教育

   饮食管理是透析管理的一个重要方面。在科学的透析方案和药物治疗的基础上辅以饮食治疗，有利于患者维持良好的营养状态，减少并发症的发生。饮食健康教育内容主要包括：优质蛋白饮食、低盐饮食、低磷饮食、钾离子摄入的重要性。
    透析患者常伴有肾性贫血、营养不良、高血压、钙磷代谢紊乱、糖尿病、铁缺乏等症状，需要长期服用降压药物、钙磷结合剂，注射促红细胞生成素等。由于药物种类繁多、服药方式复杂，患者服药依从性较低，因此，在用药护理方面应格外注意。若发现患者有换药、停药的想法，应及时耐心解释，并针对患者在服药过程中存在的困惑给予指导，告知患者药物的禁忌证，还要定期提醒患者遵照医嘱按时、按剂量规范服药。
    在日常的生活护理中，患者要保持透析管周围的清洁、干燥，淋浴前用塑料薄膜将透析管包扎好，淋浴后将其周围皮肤轻轻擦干，并按规范操作换药等。
    研究表明，有氧运动可以改善透析患者的身体疲乏状况，提高其生活质量。患者可以根据自己的年龄、兴趣爱好选择适合自己的运动，尽量避免剧烈运动。在锻炼前，患者应妥善固定透析管，运动时间尽量安排在早餐或晚餐后，以餐后1小时开始运动最适宜。
    透析作为一种长期替代疗法，治疗过程漫长，容易对患者的生理、心理等方面造成很大影响。持续或反复的负性情绪，会影响患者的生活质量。因此，家属应多陪伴患者，多和患者沟通。

小结

   在对这位患者的护理工作中，医务人员及时给予规范治疗、营养支持、心理护理，患者家属也积极配合，最终使患者的创面痊愈，提高了患者的生活质量。
 （作者供职于辉县市中医院）