□赵法新

案例一
    初诊：海某，女，60岁，胃痛、腹胀5年，加重3个月。
    现症：恶心，厌食，纳差，食少，口干，欲饮，饱胀，嗳气，便秘，大便3天1次，伴头晕，乏力，心烦不寐，自汗盗汗，脉细数，舌质光红无苔，舌脉瘀阻。
    论析：胃为燥土，得阴则降。胃阴不足，而胃气上逆，故见恶心，厌食，纳差食少，口干，欲饮，饱胀，嗳气，便秘，脉细数，舌红无苔，头晕，乏力，心烦不寐，自汗盗汗，为气阴双亏之证。
    辨证：气阴双亏、胃燥失濡之胃脘痛。
    治法：益气养阴、滋胃生津。
    处方：沙参麦冬汤化裁。北沙参30克，麦冬20克，玉竹20克，玄参15克，竹茹15克，蒲公英30克，百合30克，枇杷叶30克，粉葛20克，生白芍30克，甘草10克。共10剂。
    方解：胃为燥土，得阴则降。阴虚失润，而气逆，取沙参麦冬汤益气养阴、滋胃生津，而胃气降，诸症可消，芍药甘草汤甘酸化阴，阴复而本固。
    二诊：恶心止，厌食、胃痛轻，食欲好转，口干，嗳气，烦热，盗汗均轻，脉沉细，舌质红，稍有薄白苔，舌脉瘀。药证相符，症状好转。照上方再服10剂。配伍胃康胶囊3瓶，每次4丸，每天3次，餐后1小时~2小时服用，以补气健脾、活血化瘀。
    三诊：胃痛、嗳气均止，食欲增进，食量增加，盗汗，虚烦，不寐大有好转，脉沉细，舌质暗红，苔薄白，舌脉瘀。鉴于阴复热清，胃和气降，改以益气健脾、养阴补血、活血化瘀治其本。
    处方：生黄芪30克，生白术20克，生山药30克，北沙参30克，赤白芍20克，玉竹20克，当归15克，三棱10克，莪术10克，山楂20克，甘草10克。共10剂。胃康胶囊6瓶。
    四诊：能吃能睡，胃不痛不胀，大便不干，精神亦好。痊愈。
    按语：金代医学家李东垣的益气升阳法，重在健脾补中益气。清代医学家叶天士的养阴法，重在益胃生津，完善了脾胃病论治方法。二者相辅相成、相互补充、相得益彰。该患者素有胃病，久痛多瘀耗气，病久伤津损液，导致气阴双亏、血瘀气滞、纳运失司。胃得润则降，益胃生津、清热润燥，以保气阴而诸症除。终以益气健脾、养阴补血、活血化瘀治其本。
案例二
    初诊：张某，男，43岁，腹泻8年，系饮食不节、过食肥甘、劳累过度所致。经多方治疗，时轻时重。素有食欲亢进，吃饭快、多，饥饿难忍。现仍口干口黏，口臭，肠鸣，腹痛即泻，泻后痛止，每天10多次，甚至水泻如注。脉细弦，舌质淡红，苔白厚腻、舌体胖大、边有齿痕、舌脉瘀阻。经胃肠镜检查显示：溃疡性结肠炎（全结肠充血、水肿、多处溃疡）。
    论析：有结肠炎病史，经治疗似乎器质病变已愈，久泻脾虚，健运未复，而见上述诸多症状，属脾虚失运、胃肠功能紊乱、免疫力低下之肠易激综合征；气虚则血瘀，故见舌脉瘀阻；饮食不节，食而不化、积郁化热，而见口臭、能吃而泻多；脾失健运，湿由内生，而见口黏，舌质淡，苔厚腻，腹痛，腹泻等。
    辨证：脾虚湿阻、气虚血瘀之慢性腹泻（肠易激综合征）。
    治法：健脾化湿、补气活血。
    处方一：六和正气丸化裁。藿梗30克，苏梗30克，苍术、白术各20克，茯苓20克，山药30克，白扁豆20克，焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）各15克，吴萸连12克，川厚朴15克，甘草10克。共10剂。水煎服。
    处方二：六和正气丸3袋。每次服用6克，每天2次，饭前白开水送服。
    处方三：结肠舒浓缩丸2袋。每次服用6克，每天2次，饭前白开水送服。
    方解：脾为湿土，喜燥恶湿。脾虚湿阻，更碍脾运，当芳化健脾。藿梗辛而微温，其气芳香，辛能散表邪，芳香化里湿，善治脾虚湿浊阻中之证；苏梗理气宽中，二药皆取其梗者，善理胃肠之气滞而芳香化湿，为之君药。苍术、白术化湿健脾，合君药芳化健脾力倍，为之臣药。茯苓、山药、川厚朴、白扁豆健脾化湿；焦三仙健脾消积；吴萸连苦辛通降，舒肝之郁，清胃之热，共为之佐药；甘草调和诸药，为之使药，全方重在健脾化湿去邪以扶正，合结肠舒浓缩丸共奏补气活血善其后。
    二诊：患者先服汤剂及六和正气丸后，病情好转，肠鸣，腹痛轻，大便次数减少，再服结肠舒丸至今，便溏每天2次，无腹痛，饮食正常，吃饭慢了，亦少了，口臭消失。
    按语：该患者久泻脾虚，饮食不节，劳累过度，致健运失司，湿浊阻中，更碍脾运，恶性循环。邪不去，正难复，治当先芳化湿浊祛其邪，健脾固本扶其正。继以补气健脾、活血化瘀、调和气血，以增强抗病能力，固其本，能防疾病复发。
案例三
    初诊：赵某，女，82岁，便秘10余年，加重半月，因10天无排便而低热呕吐，腹痛住某医院治疗，经抗菌灌肠排出干结粪块，4天4次，稍缓解，自行出院。两天后，患者病情加重，慕名来笔者处就诊。
    症状：发热38摄氏度，左下腹痛、拒按，起卧尤甚，干呕不食，3天无大便，舌质红绛、裂纹满布、无苔、舌体胖大、边有齿痕，舌脉瘀阻，脉弦滑数。外科会诊为不全性肠梗阻。
    论析：发热，左下腹痛、拒按，起卧尤甚，为结肠有结粪梗阻、充血水肿；干呕不食，3天无大便，为腑气不通；脉弦滑数、舌质红绛、裂纹满布、无苔为阴虚内热；舌体胖大、边有齿痕，为脾虚；气虚则血瘀，故舌脉瘀阻。
    辨证：阳明腑实、燥热伤阴之便秘（肠梗阻）。
    治法：急下存阴、通腑泄热。
    处方：大承气汤加味。大黄（另包后下）15克，玄明粉（另包）10克，川厚朴15克，枳壳15克，何首乌30克，赤芍、白芍各20克，白术30克，桃仁15克，白头翁30克，甘草10克。共3剂。
    用法：大黄、玄明粉用凉开水浸泡后，药水分两次随汤剂服用；余药凉水浸泡1小时，文火煎煮25分钟，加入大黄，再煎5分钟后，过滤药渣，药液入碗；加开水再煎40分钟，过滤药渣，将两次药汁合并，分2次，早、晚服用。
    二诊：服药1剂后，患者排便干如羊屎数枚，两剂仍下干结类块10多枚，3剂排便头干后溏，黑黏恶臭甚多，腹痛、腹胀大减，食欲增进，体温37.5摄氏度，继以清热养阴、益气健脾、化瘀润肠。
    处方：辽沙参30克，麦冬20克，白芍30克，何首乌30克，生白术30克，枳壳15克，桃仁15克，马齿苋30克，败酱草20克，白头翁20克，生地黄、熟地黄各15克，甘草10克。共5剂，水煎服。
    配通腑宁浓缩丸120克×2袋，每次30丸，每天1次，晚饭前服用，多饮水，增水行舟。
    三诊：大便正常，黄色软条，每天1次，腹胀、腹痛消失，饮食有味，食量、体质恢复，能操劳家务，脉沉缓，舌质淡红、少苔、体胖大，舌脉瘀。患者基本康复，仍需以通腑宁巩固之。至今半年余，饮食二便正常，尚能操持家务。
    随着大便好转，药丸递减至每次5丸，患者也能每天顺畅排便，偶有隔天1次或较干时，增加至8丸，就又每天1次了。
    按语：患者年高体弱，气阴双虚，燥热内结之便秘，极易导致肠梗阻。急则治其标，以大承气汤之意，急下存阴，一剂知，二剂通，三剂愈，足见燥结之甚，病情之危。当机立断，正确处置，以期转危为安。缓则治其本，清热养阴、益气健脾、固本预防疾病复发。终以验方制剂善其后，前后一贯，有序论治，步步为营，至为稳妥。
 （作者为全国名老中医）