辨治颤证 重在分期 法在中西并用

   颤证的病程在临床上多呈进行性加重趋势，可长达8年～10年，若治疗不当，患者多可致残，现已成为中老年人致残的三大疾病之一。因颤证具有起病隐匿、逐渐进展、早期不易察觉的特点，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师马云枝根据颤证病程的进展情况分别从稳定期、波动期、进展期进行分期论治。笔者跟随马云枝老师侍诊、学习，并将其诊疗方法进行了总结、分析，具体内容如下。
分期论治
    在颤证病情稳定时，痰浊、瘀血尚在而血脉仍有贯通，只因难以清除瘀浊，故病机仍在，在临床上以气血亏虚多见，治宜从脾肾入手，以扶正祛邪为治则，选扶正益气、健脾化痰、填精补髓、滋阴熄风等治法，灵活运用，适时调整诊疗方案，方选八珍汤、人参养荣汤等加减，药用茯苓、陈皮、半夏、白扁豆、党参、川芎、当归、白术、熟地黄、黄芪、龟板、鸡子黄、阿胶、玄参等品，随证加减，可取良效。
    颤证病情波动时主要以内风之善动、顽痰之善变的病机为主，临床以痰热动风、风阳内动多见，故应从肝风、痰瘀论治，选用清热化痰、平肝熄风、舒筋止颤等治法，方用天麻钩藤饮、导痰汤、羚角钩藤汤等加减，药以天麻、钩藤、黄芩、姜半夏、砂仁、茯苓、羚羊角、赤芍等，随证加减。
    颤证病情进展时常因肝脾肾三脏相互关联而皆有所累，以阳气虚衰证多见，宜肝脾肾三脏并治，以补肾助阳、温煦筋脉等治法为主，方选地黄饮子、十全大补汤等加减，药用党参、白术、熟地黄、黄芪、龟板、鸡子黄、阿胶、川牛膝、巴戟天等，随证加减。但稳定期、波动期、进展期三期临床表现很难明确界定，尤其在波动期时，故在三期辨证的基础上，抓主要症状、活用方药就显得极为重要。故在临证时，治痰瘀、平肝风、补脏虚皆以健脾化痰为主。从脏腑功能而论，脾气以升为顺。清代名医徐灵胎在研读《临证指南医案》后，提出“脾宜升则健”，故健脾虚重可应用轻灵之剂，以恢复脾的升散传输水谷精微之功能；在颤证病情波动时，因肝体阴而用阳，易致痰浊、瘀血、痰瘀互结，挟肝风上扰脑髓，导致病情波动，故治宜平肝熄风、化痰通络为主，可依据病情，配伍滋阴潜阳、养血柔肝之品；若波动期风证较轻，要注意理气活血；进展期从肾为后天之本着手，其病产生以脾为本、肝为标、肾为根，因“脾阳根于肾阳”“肝肾同源”，故应重视调补肾之阴阳。需要注意的是，后期调补贵在守方，切忌因病情好转而停药，致使病情复发。
    对此，马云枝老师着重强调，辨证论治颤证应以维护后天脾胃为主线，补脾肾合以熄肝风，化痰浊辅以通血瘀，以补为主，以攻为辅，重健脾化痰通络，辅助疏肝理气，平肝潜阳熄风，主次分明，即可在临床上能取得满意疗效。
中西并用 扬长避短
    通过多年临证观察，马云枝老师发现颤证患者因长期服用复方左旋多巴制剂5年～12年后，逐渐出现疗效衰减，并常伴有异动症及精神症状等并发症，多数患者因不能耐受而自行停药。针对这一现象，马云枝老师指出中药、西药有各自的优点、缺点，宜取其之长，中西医结合用药不仅能减少复方左旋多巴制剂的用量，延缓病情进程，还能有效减轻西药的不良反应，在改善症状及非运动症状方面均取得了独特疗效。为此，马云枝老师结合临证经验，汲取历代名医学术精华，在颤证病因病机认识的基础上，提出以健脾养肝益肾为要，并研发出具有养肝补肾、潜阳平肝、定颤熄风功效的熄风定颤丸。
    为了验证熄风定颤丸治疗震颤麻痹的作用机制，在马云枝老师的带领下，课题组先后完成了药学、药效学、毒理学等研究工作。通过实验和临床研究验证，熄风定颤丸具有明显的增效、减毒作用。在临床上，熄风定颤丸与西药美多芭联用，可提高患者的生存质量，对自主神经调节、神经精神症状等有多层次调节的优势，可显著改善焦虑抑郁、顽固性失眠、健忘、痴呆、便秘、腰膝酸软等非运动症状。
    （本文由河南中医药大学第一附属医院汤银芳整理）