浅谈眩晕的病因与诊断要点

    首届全国名中医，第三批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师毛德西，临证50余年，擅用经方、验方治疗心脑血管疾病。眩晕属于中医内科常见病、多发病，但其病因病机比较复杂，治疗起来比较棘手。笔者跟随毛德西老师侍诊，受益匪浅，现将其辨治眩晕的经验进行了分析、整理、总结，具体内容如下，仅供同道参考。

风火上扰

    证属风火上扰者多因风邪外袭，客于肌表，循经上扰清窍所致。主要症状：眩晕，遇热加重，或伴头部胀痛，面红目赤，发热恶风，鼻流浊涕，口干咽燥，舌苔薄黄，脉浮数。正如《黄帝内经·素问·玄机原病式》提出“风气甚而头目眩晕者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火”的观点。这说明火风皆属阳，阳主乎动，两动相搏则为之旋转，故火本动也，自然旋转也。治宜疏散风热，清泻肝火，方用《止园医话》中头痛与眩晕方加减，也可用国医大师张磊创制的谷青汤加减，均可取得明显疗效。
    若兼有外感风热者，合银翘散以疏散风热；肝阳上亢者，以石决明、珍珠母、钩藤平肝潜阳；头痛明显者，以茺蔚子、蔓荆子、川芎可祛风清热，活血止痛；便秘者，以火麻仁、决明子和大量白术可润肠通便；恶心呕吐者，以陈皮、姜半夏、竹茹可和胃止呕；若烦热口渴，舌红少津者，以石膏、知母可清热生津；口舌生疮者，以封髓丹清虚热，降心火。

肝阳上亢

    证属肝阳上亢者多因肝郁气滞，久郁化火，或肝肾阴虚，阴不敛阳，肝阳上亢，上冒清空所致。主要症状：眩晕耳鸣，头痛头胀，常随情绪波动而加重，面色潮红，急躁易怒，口苦且干，舌红，舌苔黄，脉弦数。正如《黄帝内经·素问·至真要大论》提出“诸风掉眩，皆属于肝”的观点，《临证指南医案》中有“所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳”的文字记载，治宜平肝潜阳，清火熄风，方用毛德西老师创制的天麻钩藤六叶汤加味，可屡获良效。
    若肝火偏盛者，加龙胆草、栀子、黄芩以清泻肝火；热盛动风者，合羚羊角汤以镇肝熄风；头痛明显者，加白芷、川芎、白芍以祛风活血，缓急止痛；阴虚明显者，加枸杞子、旱莲草、女贞子以滋补肾阴；心烦失眠者，加龙骨、牡蛎、炒酸枣仁以镇静安神；肢体活动不利者，加豨莶草、伸筋草、鸡血藤以活血通络；言语不清者，加石菖蒲、醋郁金等以开窍宁神。

阳虚饮停

    证属阳虚饮停者多因年高体弱，或病程日久，气血阴阳不足，肾阳虚衰，下元虚损，虚阳上越引起。其中，也有因长期服用苦寒药物，或嗜食生冷，损伤阳气，肾阳虚衰，寒水不化，浊阴上泛所致。正如《伤寒论》第67条提出“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”的观点，《伤寒论》第82条提出“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”的观点，主要症状：眩晕，心悸、全身筋肉跳动或颤动，畏寒肢冷，便溏或泄泻，舌淡胖，舌苔白滑，脉沉细或沉紧。治宜温肾壮阳，化气行水，方用真武汤合苓桂术甘汤加味，可取良效。
    若脾胃虚寒，腹部冷痛者，加干姜、良姜、香附以温中散寒；若脾胃虚弱，呕吐食少者，加人参、姜半夏、陈皮以益气健脾，和胃止呕；若泄泻不止者，加人参、炒山药、炒薏苡仁以健脾止泻；若心悸少寐者，加龙骨、牡蛎、柏子仁以养心安神；若肾阳虚衰明显者，可予右归丸化裁以补肾壮阳。

痰湿蒙窍

    证属痰湿蒙窍者多因忧思劳倦，过食肥甘，致脾胃受损，痰饮内生，聚而上犯，蒙蔽清窍，清阳不升，发为眩晕。主要症状：头晕头昏，头重如裹，胸闷脘痞，恶心纳呆，倦怠乏力，舌淡胖，舌苔白腻，脉弦滑。正如《丹溪心法·头眩》中指出“无痰则不作眩”的观点，所以治疗眩晕以“治痰为主”。治宜燥湿化痰，健脾和胃，方用半夏白术天麻汤加味。方中清半夏、陈皮可燥湿化痰，理气和胃；白术、茯苓健脾祛湿；天麻可平肝熄风，且为治眩晕的要药，正如《脾胃论》中提出“眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除”的观点。
    若呃逆不止者，用旋覆代赭汤以降气止呃；泛吐酸水者，加海螵蛸、煅瓦楞子以制酸止痛；若痰湿久郁化热者，加黄芩、浙贝母、胆南星以清热化痰；胸闷呕恶明显者，加厚朴、枳实、竹茹以理气降逆；脘闷纳呆，舌苔厚腻者，加藿香、佩兰、砂仁以化湿和胃；舌黯有瘀点者，加丹参、川芎、川牛膝以活血化瘀。

瘀阻清窍

    证属瘀阻清窍者多因跌仆损伤，头部外伤，或肝气郁结，气血运行不畅，瘀血阻滞经脉，气血不能上荣所致。主要症状：头晕头痛，痛如针刺，固定不移，入夜尤甚，心悸健忘，少寐多梦，耳鸣头鸣，面唇青紫，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或细涩。治宜祛瘀生新，活血通窍。方用通窍活血汤合四物汤加味。方中酒当归、赤芍、桃仁、红花可活血化瘀；生地黄可滋阴养血，祛瘀生新；川芎、延胡索、白芷可活血化瘀，行气止痛；水蛭、地龙可破血散瘀，熄风通络；生姜、葱白能温通窍络。
    若兼见情志不畅，胁肋胀痛者，加柴胡、醋香附、炒枳实以疏肝理气；若兼见神疲乏力，少气多汗者，加黄芪、山茱萸以益气健脾，收敛止汗；健忘明显者，加肉苁蓉、益智仁、制远志以补肾健脑；若畏寒肢冷，遇寒加重者，加淡附片、桂枝可温阳散寒。

气虚下陷

    证属气虚下陷者多因先天禀赋不足，或后天失养，或脏腑功能失调导致气的生成不足，气虚下陷，清阳不升所致。主要症状：头晕目眩，动则加剧，汗多气短，神疲乏力，容易感冒，恶风怕冷，手脚不温，泄泻或脱肛，舌淡，舌苔白，脉细弱。比如《黄帝内经·灵枢·口问》中提出“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”的观点，治宜益气扶正，升举阳气，方用补中益气汤合益气聪明汤加减。方中黄芪可补中益气，升阳固表；党参、白术、炙甘草能益气健脾；当归可养血活血，白芍可滋阴柔肝，兼能防止温补药过量伤阴；葛根可舒筋通络，升清止泻；少量升麻、柴胡能升举阳气，且能协助黄芪、党参以升提下陷之中气；蔓荆子、防风可疏风止痛，清利头目，且防风配合黄芪、白术以固表止汗；陈皮能理气和胃，使补而不滞。
    若头痛者，加羌活、白芷、川芎以祛风止痛；项背强痛者，加威灵仙、橘络、鸡血藤以舒筋通络，祛风除湿，活血止痛；若兼湿热口疮者，合甘草泻心汤以清热利湿；腹泻者，加茯苓、炒山药、肉豆蔻以健脾止泻。

气阴两虚

    证属气阴两虚者多因先天禀赋不足，或酒色过度，劳倦内伤，或久病不愈，耗气伤阴所致。主要症状：劳累或活动后眩晕加重，神疲乏力，气短声怯，恶风怕冷，自汗盗汗，少寐多梦，纳差便溏，或伴有心悸症状，舌红少苔，或舌体瘦小，脉细弱而数。治宜益气养阴，方用保元汤合生脉饮加味。方中黄芪、人参可大补元气；麦冬、五味子能滋阴清热；山药、山茱萸可补肾填精；天麻能熄风定惊、通经活络；肉桂少量以引火下行；炙甘草可调和诸药。
    若自汗、恶风较甚者，加白术、防风、浮小麦以固表止汗；阴虚盗汗明显者，加地骨皮、银柴胡、醋鳖甲以滋阴清热；失眠多梦者，加龙骨、牡蛎、灵芝以镇静安神；若兼虚火口疮者，可合封髓丹以清热补虚；腹胀便溏者，加山药、白扁豆、薏苡仁以健脾化湿。

气血不足

    证属气血不足者多因久病体虚，脾胃虚弱，气血生化乏源，或耗伤气血，或饮食不节，忧思劳倦所致。主要症状：眩晕劳累后加重，神疲乏力、倦怠懒言，面色无华，心悸少寐，腹胀纳呆，唇色淡白，大便溏，舌质淡，舌苔薄白，脉细弱。比如《景岳全书·眩运》中提出“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”的观点，并强调无虚不作眩。气血不足者，治宜益气补血，调养心脾，方用十全大补汤加味。方中黄芪、党参可益气健脾，使气足则血旺；熟地黄能滋阴养血；茯苓、白术可健脾渗湿；当归、白芍能养血和营，缓急止痛，且能助熟地黄补益阴血；少量肉桂可引火下行，川芎能行气活血，使补而不滞；炙甘草可益气和中，调和诸药。
    若中气不足，清阳不升者，可予益气聪明汤；时时自汗，易于感冒者，宜加防风、浮小麦、麻黄根以固表止汗；血虚明显者，加阿胶、紫河车粉以补血滋阴；脾虚泄泻者，可加炒山药、焦山楂、炒车前子以健脾止泻。

肾精不足

    证属肾精不足者多因年老体衰，或久病不愈损伤肝肾，或房劳过度，阴精亏虚，髓海空虚所致。主要症状：眩晕耳鸣，腰膝酸软，少寐健忘，两目干涩，牙齿动摇，五心烦热，舌红少苔，脉细数。比如《黄帝内经·灵枢·海论》中提出“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”的观点，治宜滋补肝肾，填精补髓，方用杞菊桑麻地黄汤。方中枸杞子、熟地黄、桑椹可滋阴补肾，填精益髓；山药能补益脾阴，固精止泻；山茱萸可滋补肝肾，收敛固精；菊花、桑叶、天麻可平肝潜阳，清利头目；茯苓、泽泻能健脾利湿，且防止熟地黄之滋腻；牡丹皮能清泻相火，制约山茱萸的温涩功能。
    若阴虚内热明显，加地骨皮、知母、生地黄以滋阴清热；盗汗者，加醋鳖甲、浮小麦以清虚火，止汗；肾失封藏，遗精滑泄者，加芡实、金樱子可固精止泻；失眠健忘者，加柏子仁、酸枣仁、肉苁蓉以养心安神，益肾增智；若阴损及阳，肾阳虚明显者，可用右归丸以温补肾阳，填精补髓。
    （本文由河南中医药大学第三附属医院脑病科主任李广整理）