□王艳玲  程 毅 文/图

病例介绍

   患者李某，女，54岁，临床诊断为宫颈癌。2个月前，患者右肩背部无明显诱因出现肿物，有窦道形成，有淡黄色液体流出，肿物压痛阳性，大小为12厘米×6厘米，于2021年4月6日在某医院行右肩胛骨肿瘤切除术+右肩胛骨次全切术+右颈部肿瘤切除术。术后病显示：右肩胛骨占位，鳞状细胞癌伴坏死，角化型。2021年5月21日以确诊宫颈癌7个月余，背部疼痛1个月余为主诉来笔者所在医院治疗，入院检查：右胸前携带输液港；右背部可见约25厘米×20厘米×1厘米溃疡面伤口，伤口表面溃烂、出血，并伴有坏死组织，呈菜花状，可见脓苔；伤口潮湿，带有大量血色样渗液，散发强烈恶臭味。患者伴有疼痛，NRS（疼痛数字评分法）评分为4分；患者身体质量指数为17.9，血红蛋白86克/升，营养风险筛查≥3分，腹泻，排黄色稀水便，每天8次~10次，肛周及会阴部有失禁性皮炎。患者入院后完善相关检查，对其右背部伤口进行清创换药，留取伤口分泌物培养提示：多重耐药菌鲍曼不动杆菌感染，根据培养结果选择合适的抗生素应用。对患者采取白蛋白+紫杉醇+洛铂化疗方案，对右侧肩胛骨及腹盆腔进行放疗，同时给予止痛、保肝、护胃药物的应用，并给予支持等治疗。患者住院期间，右背部伤口未继续恶化，肛周及会阴部皮肤恢复正常，疼痛可耐受。患者治疗84天后，右背部伤口大部分被新生上皮覆盖，伤口面积减小为15厘米×10厘米，恶臭气味消失，患者病情稳定，伤口趋于愈合。

护理要点

病情观察
    观察患者生命体征，严格床头交接班。根据Braden（音译布雷登）压疮评分为12分，高度风险。定时协助患者家属翻身。使用气垫床；根据caprini（音译卡普里尼）血栓风险因素评分为3分，高危风险。自理能力评估为重度依赖。彩超排除双下肢血栓后，给予指导进行踝泵运动，气压治疗2次/天。
皮肤护理
    皮肤评估：癌性伤口位于患者右肩背部，局部大面积溃烂、出血，并伴有坏死组织；伤口潮湿，带有大量血色样渗液，具有强烈恶臭味；伤口渗出量较多，双层护理棉垫12小时更换一次；患者腹泻，肛周及会阴部失禁性皮炎，呈中度，皮肤鲜红，皮肤发亮、湿润，有出血点、有疼痛感。
伤口处理
    伤口清洗、清创：每天使用0.9%温生理盐水中加入盐酸利多卡因5毫升清创，清除伤口多余渗血物、腐败分解的坏死组织等。伤口清洗采用注射器冲洗，冲洗时注意压力适中。该患者伤口面积较大，组织破溃，表面凸凹不平，在清创时动作宜轻柔，禁止机械性清创，清创后使用藻酸盐敷料保持伤口内环境湿润。
    局部用药：使用甲硝唑凝胶，每天1次，连续使用2周。改善伤口的恶臭气味。

   控制伤口渗液和出血：癌性伤口，由于组织侵犯血管，当瘤体破溃时可能导致大出血，患者化疗后也可能因骨髓抑制血小板减少引发出血。每次摘除敷料后，将伤口清洗干净，并记录伤口的大小。
    控制伤口渗液：因患者伤口伴有恶臭，选择高吸水性敷料——银离子藻酸盐敷料，可以破坏细菌的细胞壁和DNA（脱氧核糖核酸）以抑制细菌生长，以及抑制伤口中细菌的生物活性，从而减少细菌产生的臭味。
    预防和减少伤口出血：清洗伤口时动作要轻柔；使用非粘连性敷料——脂质水胶体硫酸银敷料；保持敷料与伤口之间的湿润环境；粘贴和移除敷料时动作轻柔、速度一致；当伤口与敷料粘连时，采用温生理盐水浸泡敷料后小心移去敷料；减少不必要的敷料更换；当患者伤口发生出血时，使用局部止血剂。
    保持肛周皮肤干燥：患者大便呈稀水样，每天8次~10次，使用卫生棉条填塞肛门，定时更换，减少大便对肛门的刺激，保持肛周皮肤干燥。患者排便后及时用温、软毛巾轻柔擦拭肛周及会阴部皮肤，清洁后使用赛肤润液体敷料。
疼痛评估
    癌性伤口为胀痛，疼痛数字评分法评分为4分；摘取敷料及清洗伤口时疼痛评分为7分。患者腹泻，肛周及会阴部有失禁性皮炎，呈中度，皮肤鲜红，皮肤发亮、湿润，有出血、有疼痛感，疼痛评分为3分。
疼痛护理
    使用镇痛药：应用止痛药过程中遵医嘱并遵循按时按量给药、按阶梯给药，根据患者疼痛的具体情况，在准确的评估之后采用个体化的治疗方案，选择最佳的镇痛药物，按照从弱到强、由少到多的原则用药。在治疗过程中，认真记录患者的治疗效果及不良反应，对各种不良反应进行对症处理，必要时更换镇痛药。遵医嘱给予该患者生理盐水50毫升+枸橼酸舒芬太尼注射液300微克以1毫升/小时，应用微量泵持续泵入；生理盐水44毫升+酒石酸布托啡诺注射液12毫升以2毫升/小时，应用微量泵持续泵入，减轻患者疼痛。
    减轻换药疼痛：换药前30分钟，给予患者地佐辛注射液5毫克肌肉注射，换药时温生理盐水中加入利多卡因5毫克冲洗。生理盐水温度32.2摄氏度~37.8摄氏度，冲洗前先用温度计测温。轻柔拆除最外层绷带，无菌注射器抽取温生理盐水，淋于伤口敷料，待敷料浸透后小心揭掉，防止因拆除敷料导致伤口二次损伤。用温生理盐水将伤口外黄褐色脓性分泌物浸润，用棉球清洗，在处理伤口的过程中及时询问患者是否有不适症状，降低患者不适感。
饮食和休息护理
    病室温湿度适宜，维持室温在20摄氏度~24摄氏度，湿度在55%~60%。给予留置胃管。
发热护理
    每4个时测量1次体温，准确记录患者生命体征。低热时，应给予温水擦浴或冰袋物理降温；高热时，遵医嘱给予药物治疗。
管路护理
    尿管护理：向患者家属宣教，留置尿管时，保持会阴部清洁，避免导尿管受压、扭曲、堵塞等。
    输液港护理：选择合适的无损伤针，使用无损伤针时针尖斜面宜与输液港的港座出口方向相反，以获得最佳导管冲洗效果。
胃管护理
    患者留置胃管，给予鼻饲饮食。胃管的固定应用高举平台法，避免机械性损伤，发现鼻贴脱落或翘起应及时更换，防止管路滑脱。
心理和精神护理
    患者较年轻，病情复杂，预后差，治疗费用昂贵，家属压力大。与患者及家属建立良好的护患关系，耐心地向其解释患者出现相关症状的原因，以及治疗和护理方法。
营养支持护理
    患者BMI（身体质量指数）为17.9，偏瘦。营养风险筛查≥3分，存在营养不良风险。责任护士与营养师，以及患者和家属应积极参与讨论制定个性化膳食营养方案，并合理配置营养餐。

护理体会

   该患者病情较重，对医务人员来说，要做到诊断清晰，且对症治疗，从而减轻患者的痛苦，改善患者现有症状，增加患者舒适度，做好临终关怀。这是社会发展的需要，是随着人们生活水平不断提高对护理工作的要求，为癌症晚期患者能够安详地走完人生旅途提供优质的服务，能有效地提高癌症晚期患者的生活质量。
     （作者供职于河南省人民医院国际医疗中心）