主动脉瓣膜病的治疗策略
□杜家琦 吴磊明

主动脉瓣膜病是一类常见的心脏瓣膜病，发病率与年龄呈正相关；随着人口老龄化的加剧，其发病率呈上升趋势。另外，二叶主动脉瓣也是其发生的重要原因之一，主要与二叶主动脉瓣关合能力差、易钙化等特点有关，且数据表明我国二叶主动脉瓣的比例高于国外。主动脉瓣膜病的症状主要是患者劳累后心悸、气急、心绞痛。
    主动脉瓣膜病主要分为主动脉瓣狭窄（AS）和主动脉瓣反流（AR）两大类。本文分别介绍这两种病的内科治疗和手术治疗。

主动脉瓣狭窄

内科治疗

目前尚没有药物能够延缓或逆转主动脉瓣狭窄的进程。内科治疗的主要目的是预防和控制其并发症。
    1.血压控制：高血压可能会提高无症状主动脉瓣狭窄不良事件的发生率和全因死亡率。对于进展期和无症状的重度主动脉瓣狭窄患者，应按照指南治疗高血压，从小剂量开始，逐渐加量。目前有以下几种看法：（1）ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）类药物更适合主动脉瓣狭窄患者，其改善心室重构的作用可能让患者有额外获益；（2）β受体阻滞剂适用于主动脉瓣狭窄并发冠心病患者，但对主动脉瓣狭窄预后的影响尚无定论；（3）利尿剂会减少每搏输出量，心室肥厚导致左心室腔小的患者应避免应用；（4）钙通道阻滞剂可能会增加无症状主动脉瓣狭窄患者的死亡风险。
    随着主动脉瓣狭窄的进展，心衰失代偿期患者血压下降会导致心肌灌注降低。因此，不主张对症状性重度主动脉瓣狭窄患者采取常规的降压治疗措施。
    2.血脂管理：他汀类药物曾被认为可能延缓瓣膜钙化，但之后的研究否定了这一观点。
    在钙化性主动脉瓣狭窄患者中，他汀类药物可用于预防动脉粥样硬化，但不能改变主动脉瓣狭窄患者的血流动力学进展。
    3.急性期处理：主动脉瓣狭窄急性期的常见三联征为心力衰竭、心绞痛和晕厥。对并发急性心力衰竭的患者，应给予吸氧、小剂量利尿剂、硝酸酯类药物（应注意诱导晕厥的可能性）、吗啡（根据患者需要和耐受性）应用；对有心绞痛的患者，给予硝酸酯类药物和吗啡；对出现晕厥的患者，应立即采取头低脚高的平卧体位，随后进一步评估和治疗。

手术治疗

机械性梗阻需要用机械性方法解决，手术是主动脉瓣狭窄最主要、最有效的治疗手段。手术的关键是解除瓣膜狭窄，降低跨瓣压力阶差。
    常用的术式有：
    1.主动脉瓣置换术（SAVR）。SAVR仍是治疗成人主动脉瓣狭窄的主要手段，技术相对成熟，但对于高龄及并发症多的患者，手术风险较高。欧洲心脏调查结果显示：有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，如果不手术的话，那么2年病死率高达50%。但是，约33%的主动脉瓣狭窄患者不能耐受外科手术。
    2.经皮主动脉瓣置入术（TAVI）。对于不能耐受外科手术的患者，TAVI以其微创、低风险的特点，为患者提供了新的治疗选择。2002年，法国医生Cribier（克里比耶，音译）进行了世界首例TAVI。截至目前，这项技术已在60多个国家和地区开展，完成例数超30万例；德国和美国的TAVI手术量分别于2013年和2019年超过了SAVR。
    TAVI在我国起步较晚，但发展迅速。自2010年实施首例TAVI以来，截至2020年底，我国累计完成约7000例TAVI，其中2020年完成3500余例。随着这项技术的成熟，TAVI的适应证范围也在不断扩大，2020年发布的ACC/AHA（美国心脏病学会/美国心脏协会）心脏瓣膜病患者管理指南，已将外科手术高危、中危人群列入TAVI适应证；已有临床试验证据表明，外科手术低危患者接受TAVI的结局不劣于SAVR。美国和欧洲已批准部分人工瓣膜应用于低危患者。
    3.经皮主动脉瓣球囊成形术。对儿童和青少年先天性主动脉瓣狭窄，这是一种安全有效的治疗方法；对老年患者作用有限，多用于外科手术高危或血流动力学不稳定且暂时无法进行瓣膜置换的重度主动脉瓣狭窄患者，作为向SAVR或TAVI的过渡。

主动脉瓣反流

内科治疗

1.急性主动脉瓣反流。药物治疗多为术前过渡措施，主要降低左心室后负荷，其中硝普钠是最有效药物，用法如下：将50毫克硝普钠溶解于5毫升5%葡萄糖中，再稀释于250毫升~1000毫升5%葡萄糖中，避光滴注；起始量为每千克体重每分钟0.1微克，以每千克体重每分钟0.5微克递增，常用剂量为每千克体重每分钟3微克，极量为每千克体重每分钟10微克；输注速度的调整必须以血流动力学的监测结果为指导，增加输注速率直到出现以下任一情况：（1）测得心排血量不再增加；（2）损害重要器官灌注的低血压；（3）达到建议最大输注速率。必要时也可静脉应用多巴胺/多巴酚丁胺、呋塞米等，目的是降低肺动脉嵌压、增加心排血量、稳定血流动力学等。
    2.慢性主动脉瓣反流。治疗时多控制并发症或改善症状，主要采取以下措施：
    （1）控制血压：对无症状慢性主动脉瓣反流中的高血压患者，建议根据指南控制血压，首选钙拮抗剂或ACEI类药物；
    （2）改善症状：有症状/左心室功能障碍的重度主动脉瓣反流患者，可使用血管扩张药物（钙拮抗剂、ACEI类或肼苯哒嗪）降低后负荷，改善心力衰竭症状；
    （3）对于马方综合征患者，在手术前后使用β受体阻滞剂，可能会减慢主动脉根部扩张，减少主动脉并发症的发生。

手术治疗

对于重度主动脉瓣反流，目前SAVR仍为主要手段，TAVI作为补充。
    1.急性主动脉瓣反流。危险性高，特别是有低血压、肺水肿等情况时，患者应尽早考虑外科治疗。另外，急性重度主动脉瓣反流患者禁用主动脉内球囊反搏。
    2.慢性主动脉瓣反流。对慢性主动脉瓣反流进行手术治疗的适应证：
    Ⅰ类推荐：（1）症状性重度主动脉瓣反流患者，无论左心室收缩功能如何，均应进行手术治疗；（2）LVEF（左心室射血分数）≤55%的无症状重度主动脉瓣反流，且排除其他原因引起的收缩功能障碍者；（3）因其他原因进行心脏手术的重度主动脉瓣反流患者。
    Ⅱa类推荐：（1）射血分数正常的无症状重度主动脉瓣反流，左心室严重增大者；（2）因其他原因进行心脏或主动脉手术的中度主动脉瓣反流患者。
    3.TAVI仅限于手术风险过高、瓣环大小和钙化程度合适的严重主动脉瓣反流并发心力衰竭患者。作为治疗主动脉瓣反流的延伸，TAVI治疗主动脉瓣反流目前仍处于探索阶段。目前，国内外已有部分心脏中心使用自膨式瓣膜对单纯性主动脉瓣反流患者尝试进行TAVI治疗。在主动脉瓣膜病治疗中，与SAVR相比，TAVI因其微创、低风险等优势占据重要地位，已成为外科手术中危、高危主动脉瓣狭窄患者的主流治疗方式，也是不愿意进行外科手术的低危主动脉瓣狭窄患者及主动脉瓣反流患者的有益补充。目前仍存在解剖要求高、术后并发症管理及生物瓣膜耐久性等问题，需要进一步优化。由经验丰富的心血管临床医师、介入医师及心脏外科医师组成的专家团队进行TAVI，是患者死亡率低、并发症少、临床预后好的保证。

（作者供职于郑州大学第一附属医院）