□张聘年

   郭某，女，38岁。
    初诊：素体虚弱，经常感冒，右下腹疼痛半年余，发作时伴恶心，发热38.6摄氏度，舌苔黄，脉数。查体：右下腹阑尾点有压痛，有肠形。
    诊断：肠痈（热毒瘀滞型）。建议手术治疗，家人考虑其身体虚弱，要求中医治疗。
    治宜：清热解毒，活血消痈。
    方药：大黄牡丹汤加减。大黄6克（后下），牡丹皮12克，元明粉6克（烊化），桃仁15克，冬瓜仁15克，蒲公英30克，银花15克，连翘15克，红藤30克。共3剂，每天1剂，水煎服。
    二诊：右下腹痛缓解。出现腰膝酸软，头晕，乏力，小便短少，尿痛。
    治宜：解毒逐瘀，清利湿热，补益肝肾。
    方药：大黄牡丹汤。牡丹皮12克，桃仁10克，蒲公英15克，银花15克，连翘15克，元参12克，厚朴10克，萹蓄10克，瞿麦10克，泽泻6克，焦杜仲15克，桑寄生15克，生甘草6克。共3剂。每天1剂，水煎服。
    三诊：小便短少，尿痛消失，头晕减轻，唯留腰膝酸软，乏力，白带多、夹红色、质黏稠、呈泡沫样、有臭味，外阴瘙痒。
    治宜：补脾益肾，燥湿止带。
    方药：完带汤加减。山药30克，苍术6克，陈皮15克，车前子6克（包煎），土茯苓30克，蛇床子15克，阿胶10克（烊化），焦杜仲15克，元胡10克，黄芩10克，仙鹤草15克，生地黄15克，巴戟天10克，红花3克，生甘草6克。共3剂。每天1剂，水煎服。服药后诸症减轻。
    四诊：肠痈复发，给予大黄牡丹汤加减，共3剂而愈。
    五诊：头痛，头晕，乏力，舌淡，苔白，脉细弱。血压80/50毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。
    诊断：虚劳（气血虚弱型）。
    治宜：补气养血。
    处方：十全大补汤加减。炙黄芪20克，肉桂3克，党参15克，炒白术10克，云茯苓12克，熟地黄12克，当归10克，川芎6克，白芍15克，制黄精15克，制玉竹15克，陈皮10克，砂仁6克，炙甘草6克。共6剂。每天1剂，水煎服。
    六诊：诸症缓解。血压86/60毫米汞柱。效不更方，给予上方3剂。
    七诊：因饮食不当而致胃脘胀痛，给予消食导滞、健脾和胃之剂治之。
    后以十全大补汤加制黄精、制玉竹、陈皮、砂仁随症调理而愈。随访至今无恙。
    按语：该患者虚劳合并肠痈，临床少见，且病程长。在治疗过程中虽兼证较多，先后伴有小便短少，尿痛（热淋），赤白带下，食滞胃脘，但虚劳之证贯穿始终。《医宗必读·虚劳》中记载：“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。”根据急则治标，缓则治本，标本兼治的治则，先用大黄牡丹汤加减治疗肠痈。大黄牡丹汤方，出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》中记载：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”各种兼证则辨证治疗，而辨证论治是中医学的精华所在。后虚劳之象渐露，依据《黄帝内经·素问·三部九候论》中记载“虚则补之”，《黄帝内经·素问·至真要大论》中记载“劳者温之；损者益之”，《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》中记载“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”的原则，分别给予补益肝肾、补脾益肾、补气养血之法治疗。
    二诊时见腰膝酸软，头晕，乏力，系虚劳之肝肾不足，故加杜仲、桑寄生补肝肾，强腰膝；伴小便短少，尿痛（热淋），取通肾祛邪之意。
    三诊时用山药、焦杜仲、巴戟天、阿胶、蛇床子、仙鹤草，以加强补益之功。《傅青主女科》中记载：“夫带下俱是湿症。”故从湿邪论治，给予完带汤加减治疗。蛇床子既温肾助阳，又燥湿止痒；仙鹤草用于赤白带下，有利湿解毒之功；五诊时见头痛，头晕，乏力，舌淡，苔白，脉细弱，皆为虚劳之象，证属气血虚弱，用十全大补汤加制黄精、制玉竹、陈皮、砂仁治疗而愈。因患者素体虚弱，又易感冒，恐虚不受补，故加陈皮、砂仁以防气壅。
    （作者供职于甘肃省武威市天祝藏族自治县疾病预防控制中心）