□华海洋 文/图

   患者男，43岁，主诉双腿抽筋1个月余。
    双腿抽筋1个月余，双髋部疼痛，小腿凉，受风吹后症状加重。
    刻诊：精神可，易乏力，喜热，怕冷，口渴，纳可，反酸，矢气多，舌暗淡、苔薄白，脉沉细。
    方药：桂枝15克，白芍15克，炙甘草10克，干姜15克，茯苓30克，白术15克，生姜5片，大枣5个。共3剂。每天1剂，分3次服用，每次半碗。
    二诊：患者疼痛减轻，但腿仍抽筋，再详细问诊，患者口渴，身边离不开水杯，但喝水不解渴，易出汗，舌暗淡，苔薄白，脉沉细。
    方药：茯苓30克，白术15克，猪苓20克，泽泻30克，桂枝15克。共4剂。水煎，每天1剂，分3次服用，每次半碗。嘱咐其服药后稍饮热水，使其微发汗。
    三诊：患者自述服药第一天晚上腿抽筋4次~5次，第二天晚上腿抽筋2次~3次，第三天晚上腿没有抽筋，诸症皆减轻，舌暗淡，苔薄白，脉沉细。
    守上方5剂，以巩固疗效，嘱咐其服药后稍饮热水，使其微微有汗。
    体会：治疗腿抽筋通常会想到芍药甘草汤，以酸甘化阴来治疗因阴虚、筋脉失养导致的肌肉拘急痉挛疼痛。《黄帝内经·经素问·阴阳应象大论》中记载：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”该患者怕冷，受风吹后症状加重，舌暗淡，苔薄白，脉沉细，明显是阳虚有表证。我首先想到的是少阴的桂麻辛（桂枝去芍药加麻附辛）以温阳解表，但又观察患者精神可，回答问题灵敏，说明阳气不是很虚，考虑营卫失合。根据患者双髋部疼痛，小腿凉，矢气多，考虑此为下焦水湿，故首诊选用桂枝汤合肾着汤以调和营卫，健脾祛湿。二诊时患者仅疼痛减轻，根据患者口渴，喝水不解渴，出汗，精神可，辨证为五苓散证，《伤寒论》中记载：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。”患者饮水多不解渴是因为伤了膀胱的气化功能，水蓄膀胱，津液不能蒸腾上滋而消渴；水饮不能气化，必形成水饮，水性趋下导致下肢经脉不通，津液不能濡养筋脉所致。治疗水饮的方子有五苓散、茯苓甘草汤、苓桂术甘汤、真武汤等，那具体要选择哪个药方呢？不难看出，这几个方子温阳的功效较强，而该患者阳气并不是很虚，故选用五苓散，重在利水。《伤寒论》中记载：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐着，名曰水逆，五苓散主之。”从此案可以看出筋脉失养是导致肌肉痉挛的结果，而原因可以是水饮、血虚、痰湿，也可以是瘀血等，因此在临证时只有抓住疾病背后的机理才能有的放矢。
     （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）