浅析分消走泄法
在温病中的应用
□毛德西

    分消走泄法是温病非常重要的治法之一，其所适应的证候以湿浊不化为主，这种证候除见于时令病外，在杂病中屡见不鲜。现以三焦常见病证（上焦咳嗽、中焦痞满、下焦溲病）为例，分别拟宣降肺气法、芳香化浊法、温阳淡渗法。笔者就此将所用方药简述如下，仅供同道参考与探讨。

上焦咳嗽 宜宣降肺气法

    《黄帝内经·素问·咳论》中虽然有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之论述，但总以脾肺气机失调为主，脾湿不化与肺失清肃是咳嗽发生的主要机理。《黄帝内经·素问·咳论》在论述五脏六腑咳状后又提出“聚于胃，关于肺”的观点。这说明胃中水谷之气，不能如雾上蒸于肺而转输诸脏，积留于胃中，随热化为痰，随寒化为饮。胃中既为痰饮所滞，而输肺之气亦必不清而生咳嗽。清代医家陈修园在《医学三字经·咳嗽》中说得更详细，比如“气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻”。所以，对于咳嗽的治疗，必须使胃气中和，肺气宣降，方能达到除痰饮、止咳嗽的效果。笔者在经方的基础上，拟定了金鱼汤，以宣降肺气与温和脾胃法治疗上焦咳嗽，用于临床数年，其止咳平喘效果非常明显。
    金鱼汤。药物组成：生麻黄、炙麻黄、金荞麦根、鱼腥草、射干、牛蒡子、葶苈子、炒苏子、百部、黄芩、橘红、茯苓、桔梗、甘草。方义：此方是在经方射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤、甘桔汤的基础上，汲取名家经验，结合临床体验而拟定的。
    此方以生麻黄与炙麻黄为君药，麻黄辛、苦、温，以辛温宣发肺气与苦温肃降肺气为功效。人们常常将麻黄的功效归纳为：发汗解表、止咳平喘，却忽视了它的开闭作用。比如清代医家邹澍在《本经疏证》中称“麻黄可彻上彻下，彻内彻外”，故在里则使精血、津液流通，在表则使骨节、肌肉不闭，在上则咳逆、头痛皆除，在下则癥坚、积聚悉破也。这里所说麻黄可使骨节、肌肉不闭，就是说麻黄能够通达深层经络，即细络。生麻黄宣发力大，炙麻黄肃降力专。两者同用，有利于肺气呼吸功能的恢复，且能尽快排出呼吸道的痰涎。
    金荞麦根与鱼腥草、葶苈子与苏子四味药为臣，前者重在祛痰止咳，后者重在肃肺平喘。佐以橘红、茯苓健脾渗湿以和中，更以射干、牛蒡子清利咽喉，百部、黄芩清肃肺痰，前者源于《温病条辨》中银翘马勃散之配伍，后者为百芩片（中成药）之主要对药。使以甘草与桔梗（经方之桔梗汤），可排痰清咽。全方可起到清肃肺气、健脾和中、化痰利咽、止咳平喘、降气通腑之功效。
    随证加减：肺阴虚见口咽干燥者，加南（北）沙参；胃阴虚见口干舌燥者，加石斛、麦冬；阴津亏而便秘者，加火麻仁、玄参、杏仁；咯痰不爽者，加瓜蒌皮、桑白皮；食欲不振纳呆者，加焦三仙与鸡内金等。

中焦痞满 宜芳香化浊法

    中焦痞满病在脾胃，但其发病又与肝胆郁滞有关。《黄帝内经·素问·至真要大论》中有“诸湿肿满，皆属于脾”之论述，而脾（包括胃）的功能失调与肝胆失疏有着密切关系。东汉末年著名医学家张仲景提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的观点，这充分说明肝病对脾胃功能的影响。清代医学家非常重视这个问题，如林佩琴在《类证治裁》中提出“故诸病多自肝来，以其犯中宫之土”的观点，李冠仙在《知医必辨》中提出“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻。又或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀”的观点，故而在治疗脾胃病时，必须注意到肝气之疏与郁。为此，笔者在学习温病学著作基础上，结合实际临证经验，拟定了三三九气汤，以芳香化浊法来治疗中焦痞满诸证，时常能够取得满意效果。
    三三九气汤。药物组成：藿香、佩兰、砂仁、麦芽、谷芽、稻芽、白扁豆花、佛手花、代代花。
    方义：此方是在学习温病学家学术思想及诊疗经验的基础上，结合临床实践而拟定的。方由三首“三味方”组成，即藿香三味饮（藿香、佩兰、砂仁）、开胃三芽汤（生麦芽、谷芽、稻芽）、芳香三花汤（代代花、厚朴花、白扁豆花）。
    以藿香三味饮为主方。方中藿香可芳香开胃，佩兰可芳香化浊，砂仁能甘温醒脾。清代医家雷丰在《时病论》中记述了芳香化浊法，前两味药即是藿香、佩兰，称“君藿、兰之芳香，以化其浊”。清代医家杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中提出“（砂仁）性温而不伤于热，行气而不伤于克，尤为太阴脾之要药”的观点。开胃三芽汤为辅助方，凡植物之芽，均有疏肝、利胆之功效。以生麦芽为例，近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中提出“（麦芽）虽为脾胃之药，而实善舒肝气”的观点，特别提到麦芽“与肝木同气相求，能宣通肝气之郁结，使之开解而自然上升”。佐以芳香三花汤，有芳香化浊、醒脾、醒神、开窍之功效，清代山阳医派的创始人吴鞠通在《温病条辨》中提到“花”时说“凡花皆散”，这里所说的“散”，就是散浊气、散湿气、散暑气，包括散食气等。吴鞠通对白扁豆花体验尤深，他提出“鲜扁豆花，凡花皆散，取其芳香而散，且保肺液，以花易豆者，恶其呆滞也，夏日所生之物，多能解暑，惟扁豆花为最，如无花时，用鲜扁豆皮，若再无此，用生扁豆皮”的观点。如此三方合用，可起到芳香化湿、醒脾、理气、开郁、和胃之功效。
    随证加减：胃纳不佳者，加鸡内金、鸡矢藤、生山楂；呃逆不止者，加刀豆子、青竹茹、生姜；泛酸、烧心者，加黄连、吴茱萸、瓦楞子、浙贝；便溏者，加炒怀山药、肉豆蔻；胃脘痛剧烈者，加川楝子、广木香、郁金；便秘者，加生白术、火麻仁、生大黄（后下）。

下焦溲病 宜温阳淡渗法

    下焦溲病是指小便异常，即癃闭与遗溺，二者都与肾的气化有关。《黄帝内经·素问·灵兰秘典论》中有“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”的文字记载。这里所说的“气化”是指肾的温阳、化气作用。如果肾的气化失调，就会使人的排尿发生困难，或者小便点滴难出，或者遗溺、漏尿等。张仲景对此多有论述，如《伤寒杂病论》中的五苓散，非单纯利水之剂，而是“通行表里以化三焦之气”之方。通过气化作用，可以使小便不利（包括癃闭与遗溺）得到根本上的改善。笔者在学习经方的基础上，采用五苓散加减，组成温阳淡渗汤，疗效如期。
    温阳淡渗汤。药物组成：党参、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术、黄芪、防己、甘草。方义：温阳淡渗汤由春泽汤合黄芪防己汤组成。春泽汤最早源于明代医家董宿《奇效良方》，由五苓散加人参、柴胡、麦冬组成，主治伏暑发热等。后至清代，名医吴谦撰写的《医宗金鉴》中，有减去柴胡与麦冬，即五苓散加人参，主治“诸虚饮渴”的文字论述。春泽二字，意即益气行水。此名取自东晋田园诗人陶渊明《四时》一诗“春水满四泽，夏云多奇峰。秋月扬明晖，冬岭秀孤松。”黄芪防己汤来源于《金匮要略》，为风湿与水气病而设，由防己、黄芪、白术、甘草四味药组成。
    综合分析，温阳淡渗汤中具有温阳、化气功能的有人参、黄芪、桂枝、白术四味药；而具有淡渗利湿功能的有茯苓、猪苓、泽泻、防己；甘草为调和药性而设。温阳是温肾中之阳气，淡渗是利膀胱中之水浊。温阳为本，淡渗为标。虽然方中温阳药不多，且剂量也不是太重，但其作用不可小觑。小便的利与不利，都与肾的气化功能有关。气化不足，既可以出现小便点滴不出，又可以出现小便遗漏不止。
    春泽汤中的五苓散乃是改善肾气化功能的最佳经方。方中君药是桂枝，味甘辛性温热，是加强肾气化功能的主要药物。《神农本草经》将其列为上品，称其作用为启水中之生阳，通利三焦，引上气与下气相接。由此可见，它是一味助阳药、行气药、通利药。加入人参益气，增强了五苓散的化气、利水之功能。黄芪防己汤是益气祛湿方，君药黄芪，张锡纯称其补气之力最优，能补气更能升气。配以白术健脾运湿，茯苓淡渗利湿，防己通经利湿。
    若从全方角度来分析，党参、黄芪益气甘温，为君药；桂枝温阳、白术健脾共为臣药；茯苓、猪苓、泽泻、防己四味药可淡渗利湿，为佐药；甘草和中为使药。诸药合用，可起到温阳益气、健脾和中、淡渗利湿之功效。随证加减：伴有尿路感染者，加桉树叶、海金沙；伴有血尿者，加鲜白茅根、鲜小蓟；时有漏尿者，加益智仁、芡实、山萸肉。
    对于三焦湿邪所致之病证，有人认为扶阳法不可或缺。若湿浊从寒而化，形成寒湿病证，如寒湿留于关节、着于腰脊、注于四肢，甚则入于细络，出现顽固性疼痛者，选用扶阳方药，如附子汤、乌头汤、麻黄附子细辛汤等，均为对应之举。若一见湿浊，就投附子、乌头，易生过犹不及之虞。为此，医者临证时应辨证施治，灵活用药，谨察之，慎用之。
    （作者为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国首届百名中医药科普专家）