□石冠卿

案例一

   李某，男，38岁，患结节性红斑20余年。病发前高热38摄氏度~40摄氏度，退热后两小腿前部及足踝部出现散在性大小不等的红色结节，稍高出皮肤，灼热剧痛，曾多次使用泼尼松、青霉素及清热解毒散结之中药治疗，大部分皮下结节消失，但自此以后，每于夏季感受风寒或劳累过度即复发，如此迁延数年，其左足外踝两个豆大结节终年不愈。此次发病7天，症见高热、寒战，两胫及足踝部红色结节数个，灼热，痛不可触，全身酸痛，行走困难，耳鸣，失眠多梦，舌质红，苔白腻，脉弦数。
    辨证：湿热蕴结，气血运行不畅所致。
    处方：麻黄连翘赤小豆汤加味。麻黄9克，赤小豆6克，连翘10克，桑白皮10克，杏仁9克，丹皮10克，川贝母9克，甘草6克，生姜3片，大枣3枚。共7剂。水煎服，每天1剂。
    二诊：服用上方后热退身凉，皮下多个结节消失，有全身发凉、舒适之感。数天后皮肤蜕皮光亮，肤色红润正常，但因经济拮据，未继续用药。近几天又突发高热、恶寒，热退后原症复现，左足踝又生两处豆大硬节，压之痛甚，小腿肿胀，皮色黑紫，全身酸困，脉虚数，舌正常。以上方加地黄炭15克，龟甲12克，川牛膝10克。水煎服。共6剂。
    三诊：服上方后体温渐趋正常，皮下结节及色素沉着消除，舌脉正常，体力增加。为巩固疗效，嘱咐其再服用6剂。
    随访患者，一年多来病情稳定，结节未再复发，行动如常人。
    按语：结节性红斑是一种病因尚未明了的慢性全身性疾病，该病症状多种多样，可有长期低热、咳嗽、周身酸痛、食欲不振、皮肤结节及红斑等。
    笔者认为，结节性红斑病因复杂，常反复发作，类似中医“湿毒流注”“瓜缠藤”“肌衄”病。该病多见于青年女性，好发于小腿胫前与足踝部，发病前常有恶寒、发热及关节疼痛等。该病因体内有湿热，外感风寒，致经络受阻，瘀血凝滞而发病。
    该患者所患结节性红斑，因素有湿热，复感时令暑邪，内外合邪；蕴结于血脉肌肤，致使经络阻滞，气血凝滞而反复发作。清代医家尤在泾云：“麻黄连翘赤小豆汤是散热之剂。”笔者以此方为基础，意在宣通表里，清泄热毒。麻黄为该方主药，可发越肌表之瘀热；连翘、赤小豆直入血分，助麻黄利湿解毒；合杏仁、桑白皮、生姜宣降肺气，令湿热下行，配伍甘草、大枣以安中；加川贝母、丹皮清热散结、凉血消斑；加龟甲以滋阴，地黄炭入血分以解毒，川牛膝引药下行。由于药证合拍，终使多年顽疾获愈。

案例二

   楚某，女，28岁，患周身无汗症两年余，每于夏季加重。曾为篮球运动员，比赛下场后经常用凉水冲澡，2年前出现全身无汗症。心中烦闷懊恼，甚则急躁如狂，夜晚心烦时在室外奔走，周身皮肤色暗红，瘙痒，肌肤灼热不适，口干渴，舌质暗，苔薄黄，脉浮数。其发病机理为寒凉阻遏肌表，致使营卫失调。
    处方：麻黄9克，桂枝10克，杏仁10克，白芍12克，熟地黄18克，甘草6克，生姜、大枣适量为引。
    二诊：上方服用3剂后，仍无汗出，但心中懊恼好转，并自感皮肤瘙痒加重，说明药力达表为阳气鼓动邪气外出之征。时值初夏，虽因病久寒邪阻遏卫分，但开表峻剂又不宜过量，故熟地黄改为15克。共4剂，以求循序渐进之功效。
    三诊：患者欣喜告知，头面部开始有微汗，但不多，继而颈、胸及上肢出有少量汗液，诸症随之消减，情绪基本稳定，睡眠尚好。效不更方，患者再服用3剂后，周身汗出畅快，感觉良好，后服用6剂，巩固疗效。
    按语：综合以上病情，推究病因，此案为寒邪闭瘀肌表，阳气怫郁，而营卫不和，欲汗不得汗，故而皮肤瘙痒。人们在劳动中，将出汗时，皮下作痒也是这个道理。阳气怫郁不得越，热炎于上故肌肤灼热，烦躁不安。该方中麻黄、桂枝、杏仁通阳达表，宣肺解郁。《黄帝内经·素问·阴阳别论》中记载“阳加于阴谓之汗”，其义是汗乃阳气蒸化津液而成，加熟地黄养血滋阴，宜在阴中求阳，鼓邪外出。该患者运用调和营卫、通阳达表之法，遂使两年无汗症得解，获得十分满意的疗效。

案例三

   李某，男，32岁，患自发性气胸，反复发作1年余，病情日渐加重。患者因劳累过度突然发生左胁疼痛，继而左胸憋胀，逐渐发展为全胸胀闷、呼吸急促不能平卧等。曾就诊于安阳、郑州、上海等地，被确诊为自发性气胸。在上海住院，进行胸穿抽气，抗炎、抗结核，止咳等治疗，症状暂时得到缓解，但病情还是日渐加重，且发作频繁（开始约3个月复发一次，后来左右胸交替闷痛，发病间隔时间缩短，最短为8天发作一次），因无法手术，建议中药治疗，求治于笔者处。
    刻诊：患者左胸阵发性刺痛，胸闷气促，呼吸困难，伴心悸，咯痰较少，身困乏力，食欲不振，精神萎靡。X线胸部检查显示：肺组织被压缩65%，心脏及纵隔被气体压迫推向对侧。胸部听诊：患侧呼吸音基本消失。查舌质暗，苔薄白，脉沉弦无力。
    辨证：心血不足，肺气壅逆，本虚标实之证，治宜补养心血，肃降肺气。
    处方：当归15克，炒酸枣仁15克，苏子10克，前胡9克，川厚朴10克，橘红10克，半夏10克，炙桑白皮9克，紫菀10克，砂仁6克，生姜5片为引。
    二诊：上方服用3剂后，心悸消失，胸闷刺痛、呼吸气促明显好转，食欲转佳，脉和缓，已较前有力，仍以上方去砂仁加广木香6克。
    三诊：患者症状继续好转，仅有轻微胸闷、咳嗽，呼吸已转正常，舌质红润，脉和缓，效不更方，按原方继续服用。
    四诊：上方连服20余剂，诸症均愈，无不适感，舌脉正常，可以参加轻微劳动。经X线胸片检查，左侧气胸消失。但考虑其病情反复发作，嘱咐其按原方继续服用10剂，以巩固疗效。
    随访1年，患者气胸未再复发。
    按语：气胸是指不同原因所致肺泡和脏层胸膜破裂，肺内气体通过裂孔进入胸腔中而引起的以胸闷、咳嗽、呼吸困难等为主要临床表现的一种疾病。
    笔者认为，该病属本虚标实之证，其虚多为心血不足，实乃肺气壅滞。因心肺同居于上焦，邪气壅肺，肃降失权，势必影响及心脏，亦即金侮火之属也。治宜宣降肺气，补养心血，以苏子降气汤加减治之。
    气胸属中医“喘促”“胸闷”。中医认为，胸属上焦，同居心肺，心为肺之主，若肺失宣发，气机闭阻，必然导致心血不畅而见胸痛、心悸等。
    《黄帝内经·灵枢·五邪》中记载：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背。”说明了肺气壅滞可使胸廓胁间膨满疼痛，呼吸困难，咳嗽咯痰等症出现，故用橘红行气化瘀；苏子辛温气香，善于下气消疾；半夏、前胡、厚朴降气祛痰，宽胸利膈；重用酸枣仁、当归补心养血，强心通络，凡邪气壅肺凌心，服之无不效验。
 （作者为全国名老中医）