管饲给药的注意事项
□张 霓

   对于吞咽困难、意识障碍、消化道完整性破坏等患者，管饲给药通常是唯一的肠内给药途径。管饲给药与经口服药有着很大的不同，饲管管径一般为1.98毫米~5.28毫米，受饲管口径限制，常用的口服剂型（如片剂、胶囊剂等）无法直接通过，需要将药物研磨预处理成液体状态后才能通过鼻饲管。不恰当的给药方法可引起药效降低、不良反应增加、饲管堵塞等。如何正确地管饲给药，要注意以下几个方面。
选择合适的药物剂型
    患者管饲给药应尽量采用液体剂型，溶液剂、溶胶剂、混悬剂、乳剂等液体剂型，可直接给药不破坏其剂型结构，更接近于经口服药，一般情况下应作为管饲给药的首选。当必须管饲固体制剂时，应选择研碎后对药效和不良反应影响较小的普通片剂或胶囊剂。
    缓释制剂、控释制剂需要根据其制剂特点决定是否可经管饲给药，但均不宜研碎服用，因为研碎后会破坏制剂的工艺结构（如膜控型、骨架型、渗透泵型），使药物快速释放，不能起到缓释或控释的作用。由于缓释制剂、控释制剂的含药量大于普通制剂，易造成药物中毒，引起不良反应，辅料中的缓控释骨架或膜结构研碎后还会堵塞饲管。因此，建议将其更换为普通片剂或相同（或相近）药理作用的可经管饲给药的药物。
    如果是微囊化结构的缓释制剂、控释制剂，其每个颗粒均由薄膜包裹，可以独立控制药物的释放速度，微囊大小通常都在0.5毫米以下，而鼻饲管的内径多数大于3毫米，两者大小相差较多。因此，该类药物不用进行研碎和碾压，直接溶于水中，是完全可以进行鼻饲的，并不会影响其缓释效果，如琥珀酸美托洛尔缓释片。
    肠溶剂不宜研碎后经胃管给药，如某些片剂、硬胶囊或软胶囊外壳由肠溶材料制成，将包衣或胶囊壳破坏后该药物将失去肠溶性质。对于由肠溶衣微丸组成的剂型，可先在水中分散成为混悬液后经管饲给药，如艾司奥美拉唑镁肠溶片、奥美拉唑肠溶片等均采用众多微型肠溶衣颗粒压片制成，在不采取碾压方式破坏颗粒包衣的情况下，可以将其直接溶于水中进行鼻饲，保留了其肠溶效果。若经空肠管给药，当饲管内径及末端端口足够大时，可将肠溶制剂粉碎后注入。
    口含片、口腔贴片、舌下片虽然属于经口服药剂型，但是作为口咽局部给药发挥局部或全身作用，不经胃肠消化吸收，因此不适用于管饲给药。如硝酸甘油经胃肠道给药首过效应明显，生物利用度低，只适合舌下给药。
    中药汤剂去除药渣后与溶液剂性状相同，可以直接用于管饲给药，但需要注意的是，药渣不适于管饲。煎膏剂、浸膏剂、流浸膏剂为饮片的提取物，为可溶性成分，可使用水或其他适宜溶剂溶解或稀释后管饲给药。
    注射剂口服给药可能会被消化液破坏，不能保证生物利用度，其渗透压、pH值（氢离子浓度指数）不适宜也可能引起胃肠道不适，价格也较高，因此，一般不用于管饲给药。但有胃肠道局部作用且在消化道稳定的药物除外，如注射用盐酸万古霉素口服用于伪膜性肠炎的治疗。
掌握正确的给药方法
    正确的给药方法可以避免或减少管饲给药的不良事件。一般情况下，不应将药物直接与营养液混合管饲给药，应在营养液输注间隙或先停止输注营养液后再管饲给药，并在管饲给药前后用温水冲洗饲管。正确的给药方法是将普通片剂或胶囊剂研碎或去除胶囊后，溶解于约30毫升的温水中，液体制剂直接抽吸，黏滞性较大的液体可适当稀释，使之较易通过管路，避免在饲管内过多残留。管饲给药前后用20毫升~30毫升的温水（约37摄氏度）冲洗饲管。一次给予多种药物时，每给一种药物前后都用至少5毫升的温水冲管，给药前不要将多种口服药物研磨后混合注入饲管，否则可能产生相互作用和配伍禁忌，增加不良事件发生的风险。
饲管堵塞后如何处置
    管饲给药一旦发生堵塞，若不能及时处理，只能重新置管，特别是经鼻空肠置管的患者，操作起来较为复杂，增加了患者的痛苦和治疗费用。因此，如何妥善处理堵塞后的饲管至关重要。发生饲管堵塞后，应使用20毫升的温水（约40摄氏度）脉冲式冲管，以解除堵塞。在大多数情况下，水是最适合冲洗饲管的液体。若发现导致堵塞的确切原因，特别是堵塞物的溶解度和pH值明确时，可选择碳酸氢钠溶液、活化的胰酶制剂，以及含多种酶、缓冲液和抗菌制剂，专门用于疏通营养管的液体可能更为有效。
合理安排给药和肠内营养时间
    当肠内营养治疗的患者管饲给药时，可能打断肠内营养过程，且增加堵管风险，某些药物与营养液之间还会发生相互作用，影响药物的治疗效果。因此，应尽可能简化胃肠给药方案，合理安排给药和肠内营养时间。如氟喹诺酮类药物与营养液同时使用，可影响生物利用度，在给药前后1小时~2小时暂停输注营养液可有效避免。使用华法林治疗的患者，在开始或停止肠内营养支持时注意检测相关凝血指标，并加强监测。管饲酸性的糖浆制剂时，必须暂停肠内营养管饲。在输注高能量、高脂肪、高黏度的肠内营养制剂时，要注意其对胃排空速率的影响，影响给药的药效时可暂停肠内营养支持。对治疗窗较窄的药物，如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、地高辛等，在肠内营养支持期间管饲给药时，应加强血药浓度监测。同时，应密切关注患者的体征、症状变化，必要时，调整药物剂量或暂停肠内营养管饲。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）