冠心病患者的行为管理
□姚 瑞

近年来，我国心血管病患病率仍处于持续上升阶段，心血管病死亡率仍居首位，大约每5例死亡病例中就有2例死于心血管病。心血管病死亡率、发病率及患病率持续增长，已经给我国带来沉重的社会及经济负担。对于确诊的冠心病患者，正确的行为管理可以降低冠心病的致死率和致残率，改善生存和生活质量。具体来说，冠心病的行为管理主要包括3个方面：一是合理规范用药；二是心血管危险因素的综合防控；三是治疗性生活方式改变。

合理规范用药

改善预后的药物
    1.抗血小板的药物
    若无禁忌证，冠心病患者应坚持长期服用阿司匹林（75毫克/天~150毫克/天）进行治疗。因存在禁忌证或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75毫克/天）替代。接受PCI（经皮冠状动脉介入术）的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷或者替格瑞洛至少12个月。
    2.ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）和ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）
    绝大多数慢性冠心病患者能够得益于ACEI的长期治疗，但得益程度与患者的危险程度有关。对于无症状左心室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后的高危慢性冠心病患者，以及合并高血压病、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI治疗获益更多。因此，专家建议，若无禁忌证，冠心病患者应将长期服用ACEI作为二级预防。具有适应证但不能耐受ACEI治疗的患者，可服用ARB类药物。
    3.β受体阻滞剂
    β受体阻滞剂同时兼有抗缺血及改善预后的作用。尽管目前对于无心肌梗死或者ACS（急性冠状动脉综合征）病史，且左心室功能正常的冠心病患者，β受体阻滞剂应用的推荐趋于保守，但是仍建议：如果无禁忌证，冠心病患者应长期应用β受体阻滞剂，作为二级预防。
    ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型ACS患者，如果在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次进行评估，尽量应用β受体阻滞剂，以改善预后，并根据患者的耐受情况确定个体化的治疗剂量。
    推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。需要注意的是，若用药后患者出现有症状的严重心动过缓（心率小于50次/分），应减量或暂停用药，而非停药，否则易导致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛频发的风险。
    4.他汀类药物
    除有效降低TC（血清总胆固醇）及LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）水平，他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等作用。如果无禁忌证，可长期使用他汀类药物。
    抗心肌缺血的药物
    1.硝酸酯类
    舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。硝酸酯类药物与β受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用，并抵消心率增快的不良反应。
    2.β受体阻滞剂：如上所述。
    3.钙离子拮抗剂（CCB）
    对变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线药物。维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，但不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。当稳定型心绞痛合并心力衰竭，必须应用长效CCB时，患者可以选择氨氯地平或非洛地平。
    β受体阻滞剂和长效CCB联合用药比单用一种药物更有效。两种药物联合应用时，β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类CCB引起的反射性心动过速等不良反应。非二氢吡啶类CCB可作为对β受体阻滞剂有禁忌证患者的替代药物。但非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂的联合用药，能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显。对老年人、已有心动过缓或左心室功能不良的患者，应避免这两种药物联合应用。
    4.其他治疗药物
    曲美他嗪可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用，也可作为对传统治疗药物不能耐受患者的替代药物。尼可地尔可预防心绞痛的发作，长期应用可改善心绞痛症状。
    药物治疗过程中的注意事项：1.患者要严格遵守医生开的处方，不可自行随意减药或停药；2.患者要定期复查，评估治疗效果，并根据医生的建议进行血常规、肝功能、血脂、血糖、血压、心电图等检查；3.他汀类药物安全性良好，患者不可盲目停药；4.降压/降胆固醇/降糖药应长期服用；5.不能用保健品替代药物治疗。

心血管危险因素的综合防控

社会、心理因素管理
    对于冠心病患者，宜认真甄别其是否合并抑郁、焦虑、严重失眠等心理障碍。如果有相关指征，建议进行心理治疗或药物治疗。
    血脂管理
    对于冠心病患者，若无禁忌证，无论血脂水平如何，都应给予他汀类药物治疗，使LDL-C水平控制在一个合理的范围。降低LDL-C水平的药物主要包括他汀类药物、依折麦布等。饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。此外，无论是否选择药物进行调脂治疗，患者都要坚持控制饮食和改善生活方式。
    血压管理
    如果冠心病患者血压大于或等于140/90毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），在进行生活方式调整的同时，考虑使用降压药物。生活方式调整包括控制体重，加强体育锻炼，饮酒有节制，限盐，增加新鲜果蔬和低脂饮食，避免过度劳累。降压药物应根据患者的具体情况进行选择，但建议包括ACEI或ARB和/或β受体阻滞剂，治疗目标应为小于140/90毫米汞柱。糖尿病患者的血压控制目标建议为130/80毫米汞柱。
    血糖管理
    对于糖尿病病程较短，预期寿命较长的冠心病患者，建议HbA1c（糖化血红蛋白）目标值小于或等于7%。对于年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素的患者，HbA1c目标值应控制在小于7.5%或小于8.0%。对慢性疾病终末期患者，HbA1c目标值可适当放宽至小于8.5%。
    体重管理
    对于体重超标的冠心病患者，建议通过锻炼、限制热量的摄入和运动控制体重，目标体重指数为18.5~24.9。减重治疗的起始目标为体重较基线下降5%~10%，如果成功，患者可尝试进一步减重。
    戒烟
    吸烟可明显增加心肌梗死的发生风险。
    吸烟会导致血管内膜受损、破裂，促进动脉粥样硬化的发生和发展，使血液中的血凝块更易形成，产生血压一过性增高，并且能使“好胆固醇”——高密度脂蛋白胆固醇减少。因此，冠心病患者应该严格戒烟，避免被动吸烟，必要时可借助药物戒烟。
    酒精管理
    酒精对心血管系统的影响，医学界尚有争议，故不推荐冠心病患者饮酒。有饮酒史的冠心病患者，如果对酒精无禁忌，建议适量饮酒。

治疗性生活方式改变

情绪管理
    心理因素对冠心病患者有很大的影响。实际上，冠心病患者的情绪管理应贯穿冠心病全程管理的始终。通常来说，心脏疾病对患者及家属都是一种严重打击，突发事件给患者的生活带来巨大变化，迫使患者调整生活状态。经常出现的躯体不适使患者出现焦虑、抑郁症状，大大影响患者的康复。因此，要尽早识别患者的精神心理问题，并给予对症处理。
    睡眠管理
    冠心病与睡眠障碍关系密切。荟萃分析发现，在调整年龄和各种心血管危险因素后，入睡困难与冠心病发病的相对危险度为1.47~3.9。相关研究结果显示，失眠（小于6小时）和睡眠过多（大于9小时）是年龄小于35岁、无心脏病史的成年人发生冠心病的独立危险因素，也是冠心病患者发生抑郁的标志之一。在睡眠管理过程中，建议遵循以下治疗原则：1.综合治疗。躯体治疗结合心理治疗。2.镇静安眠药治疗要短程、足量、足疗程。3.个性化治疗。根据患者的年龄、过去的疗效、患者的药物治疗意愿和对治疗药物的选择、耐受性及治疗费用等，选择合适的药物进行治疗。4.选择符合适应证的处方药物。开始治疗前，要让患者对药物的起效、疗程、可能的不良反应知情，告诉患者要遵医嘱服药。
    合理膳食、控制体重
    饮食和营养对冠心病的发生、发展及预后有重要的影响。应避免经常吃过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物，如肥肉、动物内脏等，以及猪油、蛋黄、蟹黄、奶油及奶制品、椰子油、可可脂等。食用低胆固醇、低动物脂肪食物，如鱼肉、鸡肉、瘦肉、豆制品等，主张多食用富含维生素C（如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆制品）的食物，尽量以植物油为食用油。控制好体重，尽可能维持体重指数18.5~24.9。
    建议：每天摄入蔬菜300克~500克，水果200克~400克，谷类250克~400克，鱼、禽、肉、蛋125克~225克（鱼虾类50~100克，畜禽肉50克~75克，蛋类25克~50克），相当于鲜奶300克的奶类及奶制品和相当于30克~50克的大豆及豆制品。食用油小于25克，每日饮水量至少1200毫升；减少钠盐摄入，在现有水平的基础上先降30％，逐步达到每天食盐摄入量控制在5克以内；增加钾盐摄入，每天钾盐摄入量大于4.7克。
    适当的体力劳动和体育锻炼
    参加一定的体力劳动和体育活动，对预防肥胖、锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有益处。冠心病患者体力活动量应根据本人身体情况、体力活动习惯和心功能状态确定，以不过多增加心脏负担和不引起不适感为原则。体育活动要循序渐进，不宜勉强做剧烈运动，提倡慢跑、散步、打太极拳、做保健操等放松性中等强度运动。建议冠心病患者在增加日常锻炼强度的基础上，每周至少5天进行30分钟~60分钟中等强度的有氧锻炼，以增强心肺功能。
    运动时的禁忌：清晨运动；剧烈运动；运动前后情绪激动；饱餐后运动；心绞痛频繁发作、心律失常明显、高血压病严重时运动；运动后马上洗热水澡；运动后吸烟。
    合理安排工作和生活
    生活要有规律，保持乐观、愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，注意劳逸结合。大部分冠心病患者经过积极治疗，可以从事正常活动，包括可以开始工作、恢复正常的家庭生活；少数病情较重患者，谨遵医嘱，调整工作和生活方式。
    要戒烟，限制饮酒。