□郭宏强 文/图

   患者张某，男，60岁，8个月前因结肠癌伴梗阻在当地某医院行右半结肠切除+肠粘连松解术。术后1周饮食后发现吻合口瘘，后又行结肠封闭小肠单腔造口术，术后4天出现肠梗阻，给予保守治疗后缓解。患者到笔者所在医院治疗的前1周出现间断高热症状，最高体温为38.5摄氏度，CT检查显示：肝尾状叶、肝脏内下缘、肝门区、胰头旁多发病变，考虑脓肿，给予超声下引导腹腔感染穿刺引流术治疗。患者未能置管引流，后给予抗感染、营养支持、补液等对症治疗后恢复尚可，结合术后病理结果给予奥沙利铂+卡培他滨的治疗方案进行化疗5个周期。化疗期间，患者每天仍从造瘘口排出血液150毫升~200毫升，每天输注红细胞以维持血色素。故主治医师申请进行紧急会诊。
    患者口干甚，造瘘口渗血，精神可，余皆未有其他不适，查舌质红，苔微黄、厚，脉双寸部沉弱、关尺滑数。
    辨证：气不统血，湿滞蕴热。
    处方：黄芪90克，当归15克，炒白术15克，人参9克，蒲黄炭30克，醋五灵脂15克，白及12克，荆芥炭15克，白茅根60克，槐米15克，炙甘草6克，炮姜炭9克，三七6克，煅牡蛎30克，海螵蛸30克。共5剂。水煎服，每天3次。
    患者当天晚上服用1剂。第二天清晨主管医生反映患者晚间未再出血，但下午又出血1次。嘱咐患者继续服药，告知其坚持1天~2天的用药时间。两天后主管医生反映造瘘口未再出血，中药已服用完，希望继续中药治疗。
    患者口干，余无不适，造瘘口排出物已非暗红色血液，查舌质红，苔已退，只留中心黄而干，脉寸关沉弱，尺部弦。
    辨证：气血不足，湿热伤阴。
    处方：黄芪90克，当归15克，人参9克，蒲黄炭30克，醋五灵脂15克，白及12克，丹皮15克，玄参15克，白茅根60克，槐米15克，三七6克，煅牡蛎30克，海螵蛸30克，麦冬15克，五味子9克。共5剂。水煎服，每天3次。
    随访主管医生，患者再未出血。
    方剂分析与个人感悟：该患者发生反复出血，见多发的黏膜充血水肿，多发的肠道浅表黏膜糜烂，这应该是出血的主要原因，但应用西医常规的止血药物无法控制。会诊时患者除了口干严重、造瘘口出血，无其他不适症状，这时候辨证则主要从舌诊和脉诊来判断，关键为双寸部脉沉弱，左寸为心主血，右寸为肺主气，脉象结合口干甚，表现为气血严重不足，气不足则无以统血，故需要大补气以统血，关尺脉滑数结合舌苔微黄而厚可知中下焦湿滞蕴热，如果湿热不去则也会影响糜烂愈合，故同时需要清利湿热。肠道糜烂则需要敛疮修复，同时应用止血活血药物使血止而不滞。故组方以大剂量黄芪配当归按6∶1相配，既补气亦生血亦统血。方中人参，白术，炙甘草为臣药以助黄芪，同时健脾以统血，加用炭类药物以止血相佐，因当时灯光昏暗，舌质虽红，但细看有淡隐现，故稍佐炮姜炭既止血亦防药寒而血凝不散。大剂量白茅根既止血亦利湿热，一举两得；蒲黄炭、五灵脂、三七同样也是一举两得，既止血又活血，止而不滞；最后加煅牡蛎与海螵蛸以收敛疮口修复糜烂面。
    二诊患者口干，舌质红，舌苔已退，唯留舌中心黄，但干燥，津液受损已显，寸关脉弱，故大补气血的同时配以凉血养阴以生津。
    此患者实已危及，从中医“脾统血”理论入手获得较好效果。此患者肠道黏膜糜烂溃疡出血，属器质性病变，中医则从无形之气入手统御其血，使其归入常道，而不外溢。
    （作者供职于河南省肿瘤医院）