□崔公让

案例一
    孙某，男，76岁。
    主诉：右小腿肿胀疼痛20天。患者曾因前列腺肥大在当地医院行手术治疗，术后出现右小腿肿胀、疼痛，在当地行造影检查提示：右下肢静脉血栓形成。采取药物（所用药物不详）治疗后，疼痛缓解，但仍有明显肿胀不适。
    诊查：右小腿胫骨上段至足踝处肿胀，呈非指陷性，皮色发暗，青筋裸露。大便干结，舌质红、苔黄厚腻，脉滑数。患者自带右下肢静脉顺行造影检查显示：右下肢股浅静脉及髂静脉血栓形成。因患者为老年男性，脾肾亏虚，水谷不得运化，痰浊内停于脉络，血脉瘀阻生热而致诸证，证属湿热瘀结型，热重于湿。
    中医诊断：股肿（右下肢深静脉血栓形成）。
    治宜：清热祛湿，理气化疾，活血化瘀。
    方药：赤芍甘草汤加减。赤芍60克，当归20克，金银花30克，玄参30克，陈皮20克，两头尖12克，大黄9克，薏苡仁20克，甘草10克。共10剂。水煎服，每天1剂。嘱咐其勿采取热敷、按摩等治疗手段，抬高患肢，多食蔬菜、水果，保持大便通畅。
    二诊：经服用10剂中药后，患肢肿胀明显减轻，舌质红、苔黄腻，热势仍较重，辨证同前，守方不变，加重大黄用量为15克，泻下湿热。
    三诊：患肢肿胀已经明显减轻，查舌质暗红、苔黄厚，热势渐退，辨证同前，在上方中加用茜草、泽兰以凉血和营，加用水蛭血肉有形之品，破血逐瘀。
    治宜：清热祛湿，理气化痰，活血化瘀。
    处方：赤芍60克，茜草20克，泽兰20克，当归20克，金银花30克，玄参30克，水蛭20克，陈皮20克，两头尖12克，薏苡仁20克，大黄15克，甘草10克。共10剂。水煎服，每天1剂。
    四诊：患者肢体肿胀基本消失，舌质淡、苔薄白，脉沉缓。无须服药，嘱咐其日常生活穿医用弹力袜保护，以预防并发症发生。
    按语：下肢深静脉血栓形成属于中医学发热瘀血流注、瘀血、肿胀、恶脉等。笔者认为其发病之本为脾肾阳虚，气血虚弱，疾病之标为湿、热、瘀。根据其临床表现和病程长短，笔者将此病分为3种类型。在疾病的不同时期多选用赤芍甘草汤、参苓白术散、二陈汤、补阳还五汤等方药辨证治疗。患者脾肾亏虚，痰浊内停于脉络，血脉瘀阻生热而致诸证，证属湿热瘀结型，热重于湿。以赤芍甘草汤加减治疗。赤芍凉血化瘀，当归养血活血，二者合用，可凉血、养血、化瘀为君药；金银花、玄参解毒凉血，助君药凉血化瘀之效；陈皮辛行苦泄，性温通行，入脾经而又芳香醒脾燥湿而治生痰之源。正如朱丹溪所云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”笔者在治疗静脉功能障碍性疾病中注重“行气”，并加重陈皮等理气药物，疗效显著。两头尖现代《药典》记载：“其辛，热；有毒。归脾经。可祛风湿，消痈肿。”常用于风寒湿痹，四肢拘挛，骨节疼痛，痈肿溃烂。笔者在两头尖的运用上认为既然古人可以用之治疗喉痈、溃疡类疾病，因此对湿热性疾病同样适用，经过查阅大量资料及临床观察，疗效佳。两头尖有解毒消肿、祛湿化瘀、舒筋活络之功效，是机体的调节免疫剂。药理学实验也表明两头尖总皂苷有抗肿瘤、抗炎、抗惊厥、镇痛和抑菌作用。大黄活血化瘀，泻热祛湿，甘草为使，调诸药。全方有清热祛湿，理气化痰，活血化瘀之功效。
案例二
    范某，男，72岁。
    主诉：左下肢肿胀疼痛40余天。患者不明原因出现左下肢肿胀疼痛，在当地医院检查左下肢静脉顺行造影显示：左下肢静脉血栓形成。下腔静脉放置滤网后，行抗凝溶栓治疗，发生出血性休克并发症，外科急救时行气管切开后脱离危险，病情相对稳定后出院。患者到笔者门诊就治时，症见左下肢自胫骨以下至踝关节处肿胀，呈非指陷性，浅表静脉充盈，左下肢皮色较右下肢暗，朝轻暮重，大便干，舌质红、苔黄腻，脉弦滑。患者自带左下肢静脉造影X线片提示：左下肢陈旧性静脉血栓形成。
    中医诊断：为股肿（左下肢陈旧性静脉栓）。证属湿瘀脉络型。患者为老年男性，脾肾气阴两虚，无力推动血液运行，气滞血瘀，停滞于脉络，水液外溢于肌腠而致诸证。
    治宜：活血化瘀，理气通络。
    方药：赤芍甘草汤加减。赤芍60克，当归20克，水蛭20克，两头尖12克，陈皮20克，薏苡仁30克，石斛20克，麦冬20克，甘草10克。共10剂。水煎服，每天1剂。
    二诊：患者服药后左下肢肿胀明显减轻，大便每天2次，辨证同前，照上方再服用20剂。
    三诊：患肢的外周血管基本接近正常，为巩固治疗效果，药用通脉丸3个月，日常生活中穿医用弹力袜保护。
    按语：下肢深静脉血栓形成在外周血管疾病中占有较大比例，常因失治、误治而失去最佳治疗时机，延误了病情，导致后遗症发生，给患者带来了不可逆伤害。笔者研究总结其发病规律认为，该病的主要病机为“湿、热、瘀、虚”，但在不同的发病阶段，其主要矛盾也有不同，在急性期，以“湿、热、瘀”为主，方药可在赤芍甘草汤内加茜草、泽兰。寒湿重则加防己；湿热重则加萆薢、土茯苓；血瘀重则加水蛭、桃仁、三棱等。在其缓解期，则以“湿、瘀”为主，药物以赤芍甘草汤，并加重赤芍用量，为增强活血化瘀之力可酌加水蛭、大黄等。在恢复期，以“瘀、虚”为主，方药可用参苓白术散、四君子汤或补阳还五汤，加重则加赤芍、陈皮、穿山甲等。其中水蛭破血逐瘀，《神农本草经》中记载：“主逐恶血，瘀血，月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。”《本草纲目》中记载：“咸走血，苦胜血。水蛭之咸苦，以除蓄血，乃肝经血分药，故能通肝经聚血。”《本草经百种录》中记载：“水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”水蛭的大剂量使用也是该方的一个特点，笔者常用治疗剂量为20克，远超出《药典》所记载药量，但是经过数十年临床观察，无不良反应。经过1个月的治疗，患者左下肢肿胀已经明显减轻，嘱咐其口服通脉丸3个月，并穿医用弹力袜保护以善其后。
 （作者为全国名老中医）