房颤的临床表现与治疗方法
□周 帅

   1906年，人类记录到第一份房颤的心电图，从而确定了这种心电现象的存在。如此长的时间跨度，可以看出人类研究房颤的历史比其他心律失常更悠久。因此国外的学者将房颤趣称为“The grandfather of arrhythmias”（心律失常的爷爷）。同时，房颤又被称为“爷爷的心律失常”，为什么这么说呢？流行病学调查显示，老年人随着年龄的增长，房颤的发病率越来越高，60岁以上是高发人群，65岁的发生率为4%左右，而75岁以上更高达15%。
    正常人的心脏节律活动是规整的，活动频率为60次~100次/分。房颤就是心房的节律性的电活动丧失了，取而代之的是一种无序的心房颤动波，这个颤动波的频率每分钟可以达到350次~600次，在经过房室间传导之后，心率每分钟往往会达到100多次，甚至会超过200次，房颤患者的心率突然由每分钟60次~70次跳到将近200次，症状可能就非常明显。在临床上，还有很多房颤患者没有明显的症状，是在体检时发现的。
致病因素
    房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲状腺功能亢进症、心包炎等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关，还可能合并其他类型心律失常。
疾病分类
    房颤分类的定义没有统一，按持续时间可以分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。通常认为，阵发性房颤指能在7天内自行转复为窦性心律者，一般持续时间小于48小时；持续性房颤指持续7天以上，需要药物或电击才能转复为窦性心律者；永久性房颤指不能转复为窦性心律或在转复后24小时内复发者。
    房颤按有无基础心脏疾病分为病理性房颤（房颤同时伴有其他基础心脏疾病）和特发性房颤（临床检查无基础心脏疾病）。特发性房颤往往发生于年龄较轻者，多数小于50岁；特发性房颤有时也称孤立性房颤，约占房颤患者的6%~15%。
临床表现
    房颤常见的临床症状包括：
    1.心悸。感到心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累。
    2.眩晕。头晕眼花或者昏倒。
    3.胸部不适。疼痛、压迫或者不舒服。
    4.气短。在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难，有些患者可能没有任何症状。
疾病危害
    正常情况下，在每个心动周期开始时大约70%的血液在心房心室压力差的驱动下，撞开房室瓣进入心室，剩下30%的血液需要通过心房的收缩压挤进心室。也就是说，如果心房丧失了收缩功能，就意味着平白无故地丧失了30%的心功能。房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内瘀滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液流至全身各处，导致卒中、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等。房颤患者卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心力衰竭、左心房扩大、年龄超过65岁等。房颤时心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭，增加死亡率（正常人的2倍）。
  　　根据临床症状和体征可初步诊断房颤，确诊需要心电图检查，简单易行；但是，对于房颤短暂发作者难以捕捉到的患者，需要进行动态心电图检查等。
治疗方法
    房颤治疗的目的主要有以下几点。
    1.恢复窦性心律。是房颤治疗的最佳结果。只有恢复窦性心律（正常心律），才能达到完全治疗房颤的目的，因此，对于房颤患者应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。
    2.控制快速心室率。对于不能恢复窦性心律的房颤患者，可以应用药物减慢较快的心室率。
    3.防止血栓形成和卒中。
    药物治疗包括抗凝治疗预防血栓栓塞并发症、控制心室率、药物复律。
    房颤的非药物治疗包括电转复（转复窦性心律）、射频消融治疗和外科迷宫手术治疗。电复律是指用两个电极片放置在患者胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。电复律适用于紧急情况的房颤（如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心力衰竭等），症状严重、患者难以耐受的房颤，上次电复律成功、未用药物维持而又复发的房颤。
    电复律不是一种根治房颤的方法，患者的房颤往往会复发，而且部分患者还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。
  　　导管射频消融术适用于绝大多数房颤患者，创伤小，患者易于接受。目前，国际上较好的手术中心对于阵发性房颤和持续时间不长的房颤，导管射频消融术的成功率在70%~90%。房颤导管射频消融术成功率取决于许多因素，比如：患者房颤的类型、病程、心房的大小等，房颤持续时间越短，其成功率越高；左心房越大，手术成功率及窦性心律维持率越低。另外，医生的经验和手术操作的熟练程度，特别是团队的整体配合及合作能力也是决定手术成功的重要因素。
    导管射频消融术具有以下优点：疗效确切，成功率高，复发率低；可以明显改善患者的生活质量，减少猝死、心力衰竭及卒中的发生率；创伤小，恢复快。总体来说，导管射频消融术作为一种成熟、安全、有效的治疗手段，已经在全国得到广泛应用。
    那么，什么样的人群适合接受导管射频消融术呢？发作频繁或症状明显的阵发性房颤、药物治疗效果不佳的持续性房颤、慢性房颤合并心力衰竭的房颤都符合导管射频消融术治疗的范围。
    冷冻消融术，全称为经皮冷冻球囊消融术，是一种较新的房颤消融技术。近年来，冷冻消融术因其治疗效果良好、操作简便、患者承受痛苦小等优点，在国内外已普遍用于治疗房颤，国内有很多心律失常中心都开展了冷冻消融术。
    冷冻消融术的原理与导管射频消融术相似，但冷冻消融术是通过液态制冷剂“笑气”的吸热蒸发，使消融部位温度降低，局部组织坏死，而达到隔离异常电信号的目的。简单来说，导管射频消融术是“烤坏”，而冷冻消融术是“冻坏”，其目的都是使局部病灶组织变性坏死，而阻止房颤的发生。
    总之，规范房颤的诊治，让每一位房颤患者在最早的时候明确诊断，并接受恰当的治疗，最大限度降低房颤卒中的发生率，以及由此引发的致残率和死亡率。
 （作者供职于郑州大学第一附属医院）